Anda di halaman 1dari 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

c Inisial Pasien : ………………………….


Program Studi Sarjana Keperawatan-Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Tgl. Lahir (Umur) : .…………………………
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Jenis Kelamin :L/P
Pekalongan
No. RM : ……………………….…
Tanggal datang : Jam : Lama Perawatan:
Keluhan Utama

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit sekarang

Status Mental : ………………………………………………………………………………………….


Neurological

GCS : E…..M…..V….. Pupil: L…. (mm) R…. (mm) Reaksi: L…. (mm) R…. (mm)
Restrain : ☐Ekstermitas atas ☐Ekstremitas bawah
Nyeri : ☐Menyangkal ☐Ada ☐Tidak dapat diperiksa karena………………………….
Gag Reflek : ☐Ada ☐Absen
Airway :☐Paten ☐BiPAP/CPAP
☐ETT: Ukuran: .…. Jarak ETT dg gigi…… Tekanan Cuff:……….cm/H2O
☐Tracheal stoma:………………………….. AUSKULTASI

Mucosa oral :☐Intact ☐Lainnya:…………………….


Batuk :☐Spontan ☐Terstimulasi dg suctioning
☐Kuat ☐Sedang ☐Lemah ☐Absen
Respirasi :☐Teratur ☐Dalam ☐Dangkal ☐Otot Asesoris
Respiratory

☐Lainnya:…………
Ekspansi dada :☐Simetris ☐Asimetris
Trakhea :☐Normal ☐Deviasi ke kiri ☐Deviasi ke kanan
Chest tube :☐Kanan…………………………. ☐Kiri………………………………………………
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


Cardiovascular EKG: Lead:…….. Rate:……. PR:…….. QRS:……… QT: ……. ST Segment: ……. T wave………….
Interpretasi: ………………………………………………………………………………………………..
Kulit (perifer):☐Pink ☐Pucat ☐Jaundice ☐Rash ☐Sianotik ☐Diaforetik
☐Dingin ☐Panas ☐Hangat ☐Kering ☐Lembab
Oedema: ☐Anasarka ☐Lokal di:………………………………………………………………………..
Strip irama EKG/Analisis Irama
Stip EKG

(Tempelkan foto EKG STRIP 12 leads untuk belajar jika memungkinkan/diijinkan)

Abdomen :☐Soft ☐Firm ☐Flat ☐Rounded ☐Obese


☐Distended ☐Guarding ☐Rebound ☐Tenderness
Bowel Sounds :☐Absent ☐Present ☐Normal ☐Increased ☐Decreased
Diet : ………………………………………………………………………………………………………
Gastrointenstinal

Feeding Tube: ☐Ya ☐Tidak


Feces: Terakhir BAB: …………………………………………
☐Warna Feces: …………. ☐Konsistensi :………………....
Ostomy: ☐Type: ………... ☐Penampilan Stoma: ………….
Abdominal Drain: ☐Type: ……………… ☐Lokasi: ………
Drainage (deskripsikan): ………………………………………

☐Disuria ☐Hematuia ☐Perdarahan uretra ☐Anuria


Inkoninensia : ☐Bladder ☐Bowel
Genitourinary

Catheter: ☐Type: ………………… ☐Size:…………….


Urine (Jelaskan): …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..

Urethral/vaginal discharge (Jelaskan): ……………………………………… ☐Menstruating

Kondisi Kulit: ……………………………………………………………………………………………..


Integument & Musculoskeletal

☐Temp. (hangat / dingin)


☐Kekuatan otot : ………………………………….
☐Edema : ………………………………………….
☐Capillary refill < 3 detik
☐Homan’s sign (+ / - ) Klaudikasio (+ / - )
☐Sensasi : …………………………………………
☐Lainnya : ………………………………………..
Tanggal: ……………………………. Tanda Tangan:
Nama pemeriksa: …………………...

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


LEMBAR PEMANTAUAN KEPERAWATAN KRITIS
Data Lab

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil


Waktu Waktu

Obat-obatan
Waktu Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Hari/Tanggal
Jam

280 280

260 260

240 240

220 220

200 200

• 180 180
Nadi
160 160

˅ TD
˄ 140 140

120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

Suhu
RR
EKG
MAP
CVP
Pulse ox
GDS

Nadi
Radialis
L/R
Dorsalis Ped.
L/R

L/R
Kode Nadi : O = Absen 1+ = intermitten 2+ = Lemah 3+ = Kuat

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


PEMANTAUAN CAIRAN DAN NUTRISI
INTAKE
Hari/Tanggal
Jam
Total Total
Infus /shif /shif

NGT
Air Minum
(per oral)
Produk Darah
Obat IV :

Total Intake/shif = Total Intake/shif = Total Intake/shif =

Total intake 24 jam = Total intake 24 jam = Total intake 24 jam =

OUTPUT
Jam Total Total
/shif /shif
Urine
NGT/Drain
IWL
Feces
Hemodialis
Muntah

Total Intake/shif = Total Intake/shif = Total Intake/shif =

Total intake 24 jam = Total intake 24 jam = Total intake 24 jam =

DIET INTAKE
Makan pagi ☐Habis 1 porsi ☐≥ ½ Porsi ☐< ½ Porsi
Makan Siang ☐Habis 1 porsi ☐≥ ½ Porsi ☐< ½ Porsi
Makan Malam ☐Habis 1 porsi ☐≥ ½ Porsi ☐< ½ Porsi

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


PEMANTAUAN NEUROLOGIS
Hari/Tanggal
Jam
Ukuran
R
PUPIL

Reflek
Ukuran
L
Reflek
Eye
GCS

Movement
Verbal
GCS TOTAL
Tangan
Ekstremitas

R
Kaki
Tangan
L
Kaki
Ekstremitas K = Kuat L = Lemah G = Gerakan Kecil A = Absen/Paralisis
Posisi Tidur
(R/L/S)
Keterangan R = Right side (Sisi kanan) L = Left side (Sisi kiri) S = Supine (Terlentang)

STATUS PERNAPASAN
RESPIRASI Keterangan/
Hari/tanggal Kesimpulan

Alat Bantu Napas


FiO2/LPM
Tidal Volume
Mode Ventilator
Vent. Rate/ Spontan
PEEP / PS
PIP
PC / I : E

ANALISIS GAS DARAH

pH
PaCO2
PaO2
HCO3
Sat O2
BE

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


ANALISIS DATA

No. Tanggal Data Masalah Etiologi

DIAGNOSIS KEPERWATAN (Prioritas)

1. ………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………………………

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
Waktu Implementasi Respon Paraf
Dx

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com


EVALUASI KEPERAWATAN

Waktu SOAP Paraf

Kritik dan Saran: benny.arief@gmail.com