A.

Pengkajian
1. Identitas
Tanggal Pengkajian : 6 dan 7 Januari 2014
Jam : 13.00 WIB dan 18.30 WIB
Sumber Data : Pasien,Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan
Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : JL.Gunung melati no.19
Diagnosa Medis : Decompensasi cordis
Nomor CM : 45 37 56
Tanggal masuk perawatan : 4 Januari 2021
Keluarga / Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ± 2 minggu,
Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas, Keluarga pasien
mengatakan pasien b.a.k ± 7 hari disertai darah dan berwarna coklat,
Keluarga mengatakan pasien demam ± 7 hari, Keluarga pasien
mengatakan pasien b.a.b cair saat masuk rumah sakit, Keluarga pasien
mengatakan pasien batuk disertai dahak.
 b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan, Pasien mengatakan nyeri rasanya perih pada bagian perut
kanan bawah.
c. Kesehatan sekarang
Pasien terpasang infus pada tangan kanan cairan D5 mikro 15 Tpm,
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan tidak mau tidur
karena tidak mengantuk, Pasien terpasang kateter, Pasien memakai O 2
dengan terapi 3 liter/menit.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri
dada sudah ±3 minggu ini, Keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah masuk rumah sakit dan tidak pernah menderita sakit yang sama
tetapi pasien berobat jalan di klinik surya husada sebelum masuk ke
RSUD Wangaya, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
memiliki riwayat darah tinggi tetapi baru beberapa bulan ini pasien
darah tinggi.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga
yang menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan
keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi,
Jantung dan Diabetes Mellitus.
f. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
3. Pola Kebiasaan Pasien
Aspek Fisik - Biologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan
porsi sedang dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga
 pasien mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas air putih dan teh setiap
harinya.
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan gizi
dari rumah sakit, Pasien mengatakan pasien minum 1/2 gelas air putih.
Pasien terpasang infus D5 15 Tpm.
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b yaitu 1x setiap 2 hari,
Keluarga pasien mengatakan b.a.k 5 – 6 x sehari.
Selama Sakit
Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien
belum pernah b.a.b , Pasien terpasang kateter dan saat pengkajian
terdapat urine 100 cc dengan warna coklat seperti teh.
Pola Aktivitas Istirahat – Tidur
a. Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti pasien
suka mengerjakan semua pekerjaan seperti mencari kayu, di sawah dan
menyapu.
b. Keadaan Pernafasan
Saat pengkajian tanggal 6 Januari 2014 Pasien mengatakan sesak nafas
dan terpasang O2 dengan terapi 3 liter/menit.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur malam ± 5 – 6 jam,
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur, Keluarga pasien
mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien tidak mau tidur dan
 hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam
saat malam hari, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur
siang.

Pola Kebersihan Diri

Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum
pernah mandi hanya dilap dengan handuk. Pasien terlihat lesu, kulitnya
terlihat berminyak.
Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien jarang
mengeluh sakit tetapi pasien terlihat gelisah.
b. Gaya Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berbicara, Saat di ajak
berbicara pasien jarang menjawabnya karena keterbatasan
pendengaran pasien yang sudah berkurang.
Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, Pasien hanya
menjawab sedikit – sedikit pertanyaan yang diajukan perawat saat
pengkajian, Pasien berinteraksi pasif.
Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu dengan
rajin tetapi selama sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena
kondisi yang tidak memungkinkan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keluhan umum : lemah
b. Tingkat kesadaran: composmentis
c. Pengukuran antropometri
BB : 35 Kg
TB : 145 cm
IMT : 16,64 Kg/m2
d. Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C

e. Pemeriksaan Kepala
1) Kepala
Bentuk kepala Brakhiocephalus, simetris, tidak ada luka, rambut
pasien sudah berwarna putih, kulit kepala pasien berminyak.
2) Leher
Leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi.
f. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Konjungtiva Bactericus, mata berair, keluarga mengatakan mata
pasien masih bisa melihat dengan jelas.
2) Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya sudah
berkurang yaitu telinga kanan dan kiri, telinga simetris, tidak ada
luka, telinga pasien terlihat terdapat sedikit kotoran.
3) Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat cairan, Hidung pasien tidak
ada pembesaran polip.
4) Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis, bau mulut, gigi pasien terlihat kurang bersih.
g. Pemeriksaan Thoraks/ dada
Inspeksi
 Susunan ruas tulang belakang lordosis, bentuk dada asimetris, kulit
keriput, pasien batuk kering, tidak ada lesi.
Auskultasi
Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-
h. Pemeriksaan Jantung
Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri.
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Pertumbuhan rambut tidak ada, simetris, tidak ada benjolan, terdapat
retraksi.

Auskultasi
Bising usus : 25 x/menit
Perkusi
Kuadran I : dull
Kuadran II : tympani
Kuadran III : tympani
Kuadran IV : tympani
Palpasi
Bagian Kuadran IV pasien mengatakan sakit
j. Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter.
k. Pemeriksaan Ekstermitas
Ekstermitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada fraktur,
capillary refill tidak lebih dari 3 detik, ekstermitas dapat digerakkan
dengan baik.
Ekstermitas bawah : anggota gerak kaki lengkat, tidak ada
fraktur, ekstermitas dapat digerakkan dengan baik, tidak ada luka.
l. Pemeriksaan Kulit / Integument
Kulit terlihat tidak ada lesi, turgor kulit jelek, struktur keriput, akral
dingin
 5. Data Penunjang
Hasil Lab tanggal : 4 Januari 2021 ( 18.00 WIB )
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11,0 gr% 12 – 16 gr%
A Leukosit 18400 4300 – 11400 µ/l
Hemogram Eos Bas Stab Seg Limp Mon
0 0 2 87 5 6
HCT/HMT 32 % 37 %
A Eritrosit 3,4 4,4 – 5,5 jt µ/l
Gol Darah O
Glukosa Darah Sesaat 157 mg/dl 76 – 110 mg/dl

Hasil Lab tanggal : 5 Januari 2021 ( 11.00 WIB )

Pemeriksaan Hasil Normal
SGOT 43 µ/l 10 – 50 µ/l
SGPT 15 µ/l 10 – 50 µ/l
Urea 27 mg/ dl 15 – 45 mg/ dl
Creatinine 0,5 mg/ dl 0,6 – 1,3 mg/ dl
Kalium 8,7 mmol/l 3,4 – 5,3 mmol/l
Natrium 128 mmol/l 135 – 155 mmol/l
Clorida 96 mmol/l 95 – 108 mmol/l

6. Terapi
- O2 2- 3 ltr/menit
- Infus RL/D5 Mikro 15 Tpm
- Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Ambroxol 3 x 1 sendok
- PCT 3 X 500 mg
- Inj Kalnex 250 mg / 8 jam ( bila hematuri + )
- Diet bubur saring

B. Analisa Data
Hari, tanggal : Selasa, 6 Januari 2021
Waktu : 18.00 WIB
Data Masalah Penyebab
DS : Kerusakan Kongesti paru dan
- Pasien mengatakan sesak nafas pertukaran terjadinya edema
- Pasien mengatakan saat berbaring sesak gas O2 dan paru.
nafas CO2
- Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan
DO :
- RR : 45 x / menit
- Pasien terlihat terengah-engah
- Catatan Dokter : vesikuler +/+ ,
Ronchi +/+, Wheezing -/-
DS : Penurunan Penurunan kontraksi
Keluarga pasien mengatakan dari dokter curah jantung miokard sekunder
mengatakan jantung pasien bermasalah. terhadap gagal
DO : jantung
- Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C
- Keluhan umum: lemah
- Catatan Dokter : Ictus
cordis +, bergeser ke kiri.

DS : Perubahan Kurang dari

- Sebelum Sakit
pola kebutuhan tubuh
Keluarga pasien mengatakan pasien
pemenuhan berhubungan
makan biasa 3x sehari dengan porsi
nutrisi dengan mual dan
sedang dengan sayur dan lauk seperti
anoreksia.
tempe dan tahu. Keluarga pasien
mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas
air putih dan teh setiap harinya.
 - Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mau makan ( nafsu makan
berkurang ) ± 2 minggu,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
b.a.b cair saat masuk rumah sakit,
- Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4
sendok bubur yang diberikan gizi dari
rumah sakit, Pasien mengatakan pasien
minum 1/2 gelas air putih.
DO : Pasien terpasang infus D5 Tpm 15
Tpm
DS : Gangguan Dyspneu  noktural.
- Pasien mengatakan sesak nafas saat pemenuhan
berbaring kebutuhan
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidur
tidak mau tidur,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
selama di rumah sakit pasien tidak mau
tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi
pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam
saat malam hari,
- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak pernah tidur siang.
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Tingkat kesadaran : composmentis

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas O2 dan CO2 berhubungan dengan kongesti paru
dan terjadinya edema paru ditandai dengan
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas
- Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertekan
DO :
- RR : 45 x / menit
- Pasien terlihat terengah-engah
- Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi
miokard sekunder terhadap gagal jantung ditandai dengan
DS :
Keluarga pasien mengatakan dari dokter mengatakan jantung pasien
bermasalah.
DO :
- Tanda vital :

TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C

- Keluhan umum: lemah

- Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan dyspneu 
noktural ditandai dengan
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur,
 - Keluarga pasien mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien
tidak mau tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya
dapat tertidur 1-2 jam saat malam hari,
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Tingkat kesadaran : composmentis
D. Perencanaan Keperawatan
 E.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021
18.00 WIB 2021 18.00 WIB 18.00 WIB
Kerusakan pertukaran gas O2 dan 18.00 WIB Kaji pola nafas  dan Untuk mengetahui
CO2 berhubungan dengan kongesti Setelah dilakukan frekuensi   respirasi. keadekuatan
paru dan terjadinya edema paru asuhan keperawatan pertukaran O2  dan
ditandai dengan selama 3 x 24 jam CO2 paru jaringan
DS : pertukaran gas paru.
Tinggikan tempat tidur Ekspansi paru   lebih
- Pasien mengatakan sesak nafas adekuat dengan
dengan posisi  fowler. baik dapat dicapai
- Pasien mengatakan saat berbaring kriteria hasil
pada posisi ini
sesak nafas - Sesak nafas
Kelola pemberian O2 Membantu pemenuhan
- Pasien mengatakan nyeri dada berkurang bahkan
sesuai kebutuhan keperluan O2 dalam 
seperti tertekan hilang.
tubuh
DO : - Respirasi dalam Bimbing klien latihan Melatih pola nafas
- RR : 45 x / menit batas normal (16 – nafas dalam ; dengan cara agar pertukaran gas
- Pasien terlihat terengah-engah 20 x/menit ) menarik nafas dalam  adekuat.
Catatan Dokter : vesikuler +/+ - Tidak terdapat melalui hidung  dan
, Ronchi +/+, Wheezing -/- tanda sianosis. menghembuskan secara
perlahan melalui mulut.
Observasi perubahan Agar dapat dipantau 
respirasi tiap 6 jam. perubahan respirasi
yang terjadi secara
kontinyu

Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021
18.00 WIB 2021 18.00 WIB 18.00 WIB
18.00 WIB
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Istirahatkan / bedrest Dengan istirahat maka
berhubungan dengan penurunan asuhan keperawatan secara  fisik dan mental beban volume dan
kontraksi miokard sekunder terhadap selama 3 x 24 jam kontraksi jantung tidak
gagal jantung ditandai dengan kardiak output berat.
DS : adekuat dengan
Keluarga pasien mengatakan dari kriteria hasil Observasi dan catat tanda Untuk mengetahui
dokter mengatakan jantung pasien - Tanda –tanda – tanda vital tiap 6 jam kelainan lanjutan yang
bermasalah. vital dalam batas serta amati tanda – tanda terjadi dan sebagai
DO : normal perfusi jaringan. dasar penetapan 
- Tanda vital : - Lemah selanjutnya.
TD : 115/70 mmHg berkurang, Amati pengaruh negatif Mencegah alergi

N : 89 x / menit keadaan umum pemberian obat digitalis. ataupun efek samping

RR : 45 x / menit klien membaik. yang tidak diinginkan.

Berikan diet makanan Kelebihan garam
S : 35,4 °C - Kulit perifer
rendah garam meningkatkan retensi
- Keluhan umum: lemah terutama
cairan dan dapat
- Catatan Dokter : Ictus ekstremitas
meningkatkan volume
cordis +, bergeser ke kiri. hangat.
vaskuer dan beban
kerja jantung.
Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari Selasa, 6 januari 2021 Selasa, 6 januari 2021
18.00 WIB 2021 18.00 WIB 18.00 WIB
Gangguan pemenuhan kebutuhan 18.00 WIB Ciptakan lingkungan Agar klien dapat tidur
tidur berhubungan dengan dyspneu  Setelah dilakukan yang tenang  dan batasi dengan baik  dan tidak
noktural ditandai dengan asuhan keperawatan jumlah pengunjung  mengganggu tidur
DS : selama 3 x 24 jam terutama saat jam tidur klien.
- Pasien mengatakan sesak nafas Kebutuhan tidur klien.
Atur posisi klien pada Dengan  posisi yang
saat berbaring klien  terpenuhi
saat akan tidur senyaman mengenakkan, klien
- Keluarga pasien mengatakan dengan kriteria hasil
mungkin. dapat lebih rileks  dan
pasien tidak mau tidur, Klien dapat tidur
tidak gelisah.
- Keluarga pasien mengatakan dengan tenang.
Buat jadwal tindakan Agar tidak
pasien selama di rumah sakit Klien dapat tidur
sedemikian  rupa   agar mengganggu tidur
pasien tidak mau tidur dan hanya dengan nyenyak
tidak mengganggu  tidur klien.
ingin duduk saja tetapi pasien dengan jumlah jam
klien
biasanya dapat tertidur 1-2 jam tidur  7  - 8 jam  per Bila tindakan dilakukan Agar klien tidak 
 saat malam hari, hari. saat klien sedang tidur, terbangun.
- Keluarga pasien mengatakan Klien terlihat segar. lakukanlah dengan hati –
pasien tidak pernah tidur siang. hati .
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Tingkat kesadaran :
composmentis

F. Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

6 Januari Mengkaji pola nafas  dan S : Pasien mengatakan fitri
2021 frekuensi   respirasi. sesak nafas, pasien
Meninggikan tempat tidur
19.00 mengatakan nyeri pada
dengan posisi  fowler.
WIB dada, pasien mengatakan
Mengelola pemberian O2 sesuai
batuk
kebutuhan 4 ltr/menit
Membimbing klien latihan nafas O :
dalam ; dengan cara menarik RR : 45 X/menit
nafas dalam  melalui hidung  Terpasang O2 kanul
dan menghembuskan secara binasal 4ltr/menit
perlahan melalui mulut. Pendengaran pasien
menurun sehingga pasien
susah untuk mengikuti
latihan nafas dalam.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjut intervensi
mengelola pemberian O2
4ltr/menit
6 Januari Mengistirahatkan / bedrest S : Pasien mengatakan Fitri
2021 secara  fisik dan mental tidak mau tidur, pasien
Menciptakan lingkungan yang
21.00 mengatakan kalau tidur
tenang  dan batasi jumlah
WIB sesak nafas.
pengunjung  terutama saat jam
 tidur klien.
 Mengatur posisi klien pada saat
O:
akan tidur senyaman mungkin.
Memotivasi pasien untuk
tidur, Saat di observasi
pasien semalaman tidak
tidur tetapi hanya duduk.
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjut intervensi
7 Januari Mengkaji frekuensi  dan  porsi S : Keluarga pasien Fitri
2021 makan klien mengatakan nafsu makan
Menganjurkan klien makan
06.30 berkurang yaitu pasien
dengan porsi sedikit tapi sering 
WIB hanya habis 3-4 sendok
dan tingkatkan porsi makan
diit cair
secara bertahap.
O : Memotivasi pasien
untuk menghabiskan
makanannya
A : Masalah teratasi
sebagian
P : observasi pola makan
7 Januari Mengelola pemberian injeksi S : Pasien mengatakan Fitri
2021 ranitidine 50 mg/12 jam dan sakit perut
16.30 kalnex 250 mg O : Injeksi ranitidine 50
WIB mg
Injeksi kalnex 250 mg
A : Tujuan tercapai
P : lanjut intervensi