FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIKES UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

Ruang Rawat : Pulau Sambu

Tanggal Dirawat : Kamis, 18 Maret 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Tanggal Pengkajian : Kamis, 18 Maret 2021 Identitas Penanggungjawab
No. RM : Nama : Ny. A
Inisial : Tn. U Umur : 20 Tahun
Umur : 21 Tahun Alamat : Jl. Kencana No. 16
Alamat : Jl. Kencana No. 16 Agama : Islam
Suku/Bahasa : Sunda Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Suku/Bahasa : Sunda
Sumber Informasi : Pasien dan istri Hubungan dengan klien: Istri

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang presiden saat ini dan mengatakan tidak suka
diatur oleh istrinya jika sedang membuat keputusan tentang negara.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Ya √ Tidak
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan
 Tindakan Kriminal
Diagnosa Keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya √ Tidak
Hubungan keluarga : Anak
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Diagnosa keperawatan:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Tidak ada
Diagnosa Keperawatan:

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, N 60x/menit, S 37˚C, P 20x/menit
2. Keluhan fisik Ya √ Tidak
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan:

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien mengungkapkan isi waham
b. Identitas : Klien sudah menikah dan tinggal bersama orang tua
c. Peran : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang
 e. Harga diri : Klien mengatakan sangat dihormati atas jabatannya
Diagnosa Keperawatan : Waham
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Istri dan orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan sering bertemu dengan orang penting
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan curiga berlebihan
Diagnosa Keperawatan : Waham
4. Spiritual & Religi
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan jarang beribadah
Diagnosa Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Tidak rapih, penggunaan pakaian tidak sesuai
2. Pembicaraan : Bicara berlebihan dan cepat
3. Aktivitas Motorik : Tegang
4. Alam Perasaan : Khawatir
5. Afek : Tidak sesuai
6. Interaksi Selama Wawancara : Kontak mata kurang, curiga berlebihan
7. Persepsi : Tidak ada masalah dengan persepsi
8. Proses Pikir : Melebih – lebihkan penilaian negative dirinya
9. Proses Pikir: Isi & Waham : Flight of idea
10. Tingkat Kesadaran : Bingung
11. Memori : Tidak ada masalah dengan daya ingat
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : Tidak mampu konsentrasi
13. Kemampuan Penilaian : Gangguan ringan
14. Daya Tilik Diri : Mengingkari penyakit yang diderita
Diagnosa Keperawatan : Waham

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Mampu makan sendiri
2. BAB/BAK : Mampu BAK/BAB sendiri
 3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Penggunaan obat
6. Istirahat dan tidur
7. Pemeliharaan kesehatan
8. Kegiatan di dalam rumah
9. Kegiatan di luar rumah
Diagnosa Keperawatan :
: Mampu mandi sendiri
: Mampu berhias sendiri
: Tidak
: Tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam
: Tidak konsumsi rokok
: Klien enggan melakukan apapun
: Klien tidak melakukan kegiatan di luar rumah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi berlebihan
Teknik relaksasi √ Bekerja berlebihan
√ Aktifitas kontruktif √ Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada
Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifik : Tidak ada
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada
Msalah lainnya, spesifik : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Gangguan jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
√ Koping Obat – obatan
Lainnya
 Diagnosa Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Terapi medik :

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Waham b.d faktor psikodimanik d.d mengungkapkan isi waham, sulit berkonsentrasi,
merasa khawatir, menunjukkan perilaku sesuai isi waham, isi pikir tidak sesuai realitas, isi
pembicaraan sulit dimengerti, curiga berlebihan, bicara berlebihan, wajah tegang, dan flight
of idea.

Bunga Alifia Zahirah

 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Tn. U Ruang : Pulau Sambu

No. RM :
Nama Mahasiswa : Bunga Alifia Zahirah
No. Data Diagnosis Keperawatan
1. Data Subjektif Waham b.d faktor psikodimanik d.d
- Mengungkapkan isi waham mengungkapkan isi waham, sulit
- Sulit berkonsentrasi berkonsentrasi, merasa khawatir,
- Merasa khawatir menunjukkan perilaku sesuai isi
Data Objektif waham, isi pikir tidak sesuai realitas,
- Menunjukkan perilaku sesuai isi waham isi pembicaraan sulit dimengerti,
- Isi pikir tidak sesuai realita curiga berlebihan, bicara berlebihan,
- Isi pembicaraan sulit dimengerti wajah tegang, dan flight of idea.
- Curiga berlebihan
- Bicara berlebihan
- Wajah tegang
- Flight of idea