SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

NIK : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Desa/Kelurahan : .................................................

Kecamatan : ................................................

Kabupaten / Kota : ................................................

Menyatakan bahwa sedang tidak terpapar Virus Corona (COVID-19), bersedia

mengikuti protokol kesehatan untuk perekaman KTP- El, dan menyadari sepenuhnya
akibat dari perekaman KTP- El rawan/ bisa terkena Virus Corona (COVID-19). Dan
dampak dari perekaman KTP-El tersebut menjadi tanggungjawab sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar dan
tanpa pengaruh dari siapapun.

……………………… , ……………………….
Yang membuat pernyataan,

………………………………………..