KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
PENILAIAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH
Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Hari, Tanggal Observasi
:
NO.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
D.
1.
2.
3.
4.
5.

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
ASPEK

A

NILAI
B
C

D

KETERANGAN

TATA LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH
Ruang Kepala Sekolah, Ruang Guru
Ruang Kelas
Ruang Ibadah
Kantin Sekolah
Ruang Kamar Mandi, WC
Pagar Keliling
Tempat Sampah
Tempat Cuci Tangan
Saluran Air Limbah
Halaman
Taman/Penghijauan/Kerindangan
Pedagang Kaki Lima
KOPERASI SEKOLAH/MADRASAH
Ruang Koperasi
Struktur Organisasi
Program Kerja
Jenis Usaha
Pembukuan Keuangan
PERPUSTAKAAN
Ruang Persputakaan
Struktur Organisasi
Program Perpustakaan
Buku Fiksi, Non Fiksi, Referensi
Majalah, Surat Kabar
Audio Visual
Kartu Anggota
Buku Induk Perpustakaan
Kartu Anggota/Peminjam
Kartu Katalog
Tata Tertib Perpustakaan
Buku Peminjam
Buku Tamu
Rak Buku, Koran, Rak Majalah
Almari Katalog
Almari Buku Referensi
Meja - Kursi Baca
Meja - Kursi Petugas
UKS
Ruang UKS
Struktur Organisasi
Program Kerja
Jenis Kegiatan
Administrasi UKS

JUMLAH

Nilai Akhir

:

Saran-saran

:

Jumlah Nilai
×100 =
40 × 5
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Cilacap, ............................................
Pengawas

......................................................
NIP: ...............................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful