NO.

DOKUMEN
FORM
REV. NO
HALAMAN
BERITA ACARA
BERLAKU TGL

Kebakaran Pelanggaran Lain-lain

Kecelakaan Tindak kriminal

I. LAPORAN KEJADIAN
Hari/Tanggal : Lokasi :
Jam Kejadian :

II. IDENTITAS PARA PIHAK

A. Pihak Pelapor
No NIK Nama Departemen/Divisi Bagian
1
2
3

B. Pihak Terlapor
No NIK Nama Departemen/Divisi Bagian
1

C. Saksi-saksi
No NIK Nama Departemen/Divisi Bagian
1

III. ISI LAPORAN KEJADIAN

A. Kronologis (Peristiwa yang sebenarnya terjadi berdasarkan keterangan maupun data)

B. Jenis Kejadian
C. Rekomendasi Penanganan
1

IV. BARANG BUKTI (Berisikan foto, bukti barang temuan, nama, jenis dan keadaan barang bukti)

Pelapor Mengetahui

SPV Produksi Manager Produksi

:
:
:
:

Bagian

Bagian

Bagian
Terlapor