Analisa Data
DO :
- TTV :
- TD : 130/100mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 37⁰C
- Klien terlihat lemas
- His 3x5’, 5 menit I : 30x
5 menit II : 35x
5 menit III : 40x
- Skala nyeri 4
- KU sedang
- Klien tampak kesakitan
- Klien tampak keringat dingin
II DS : Gangguan pemenuhan anemia
- Klien mengatakan BB selama hamil hanya nutrisi kurang dari
naik 7kg kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan saat kontrol terakhir
seminggu yang lalu di bidan Hbnya 9,5 gr%
- Klien mengatakan sudah minum obat
penambah darah
DO :
- TTV :
- TD : 130/100mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 37⁰C
- Klien terlihat kurus
- Klien terlihat lemas
- Konjungtiva anemis
- BB sebelum hamil 45 kg
- BB saat hamil 52kg
III DS : Resiko tinggi infeksi Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan keputihan banyak saat
hamil bulan terakhir ini dan tidak gatal
DO :
- TTV :
- TD : 130/100mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 37⁰C
- Keputihan (+)
Kala 2
I DS : Gangguan rasa nyeri Tekanan mekanika
pada daerah
Do : presentasi dan pola
- Klien tampak kesakitan kontraksi semakin
- Klien tampak keringat dingin kuat
- KU sedang
- Skala nyeri 8
- Rectum terbuka
- ϴ : 10 cm
II DS : Resiko kerusakan Pola kontraksi
integritas kulit atau hipertonik persalinan
DO : jaringan
- Ketuban dipecahkan warna bening 1 liter
(Bayi lahir laki-laki jam 13.55)
- KU sedang
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir
III DS : Resiko cedera terhadap Pencetusan
jalan lahir persalinan
DO :
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir
Kala 3
I DS : Perdarahan Post partum
DO :
- TTV :
- TD : 90/70mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 28x/menit
- Plasenta lahir spontan
- Perdarahan ± 1250 cc
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
II DS : Kekurangan volume Peningkatan
cairan kehilangan cairan
DO : tidak adekuat
- Plasenta lahir spontan
- Perdarahan ± 1250 cc
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
III DS : Gangguan perfusi Hipovolemia
jaringan
DO :
- TTV :
- TD : 90/70mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 28x/menit
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
- Klien terlihat sesak
Kala 4
I DS : Resiko perdarahan Involusi uteri
- Klien mengatakan badannya lemas lanjut
DO :
- TTV :
- TD : 100/70mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- Akral hangat
- Tanda-tanda REEDA
- R : masih tampak merah
- E : tidak ada pembengkakan
- E : tidak ada kebiruan
- D : masih keluar darah
- A : tidak ada jahitan
- KU sedang
II DS : Intoleransi aktivitas Post partum
- Klien mengatakan badannya lemas
DO :
- TTV :
- TD : 100/70mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- KU sedang
A . Diagnosa Keperawatan
Kala 4
1. Resiko perdarahan lanjut b.d involusi uteri 2 feb 2011
2. Intoleransi aktivitas b.d post partum 2 feb 2011
B. Implementasi Keperawatan
2feb III Resiko cedera terhadap jalan lahir Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 b.d pencetusan persalinan ditandai Tidak terjadi cedera 2. Observasi TTV
dengan : pada jalan lahir setelah 3. Kaji adanya robekan di
DS : dilakukan tindakan jalan lahir
keperawatan selama 4. Observasi perdarahan
DO : proses persalinan
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir Kri teria hasil :
- Tidak terjadi
perdarahan
- TTV dalam batas
normal
- KU baik
Kala 3 1. Kaji KU klien
2feb I Perdarahan b.d post partum Tujuan : 2. Observasi TTV
2011 ditandai dengan : Perdarahan klien 3. Observasi resiko
DS : berkurang setelah terjadi perdarahan
dilakukan tindakan berulang
DO : keperawatan selama 1 4. Anjurkan klien untuk
- TTV : jam. menggunakan
- TD : 90/70mmHg pembalut
- N : 104x/menit Kri teria hasil : 5. Anjurkan klien untuk
- RR : 28x/menit - Perdarahan ± 500 cc menjaga kebersihan
- Plasenta lahir spontan - TTV normal vagina
- Perdarahan ±1250 cc - Konjungtiva tidak 6. Kolaborasi untuk
- Klien tampak pucat anemis pemantauan hasil lab
- Akral dingin - Capillary reffil 2 detik
2feb II Kekurangan volume cairan b.d Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 peningkatan kehilangan cairan tidak Volume cairan klien 2. Obs TTV
adekuat ditandai dengan : terpenuhi setelah 3. Obs perdarahan
DS : dilakukan tindakan 4. Obs I-O / hari
keperawatan selama 4 5. Berikan klien minum
DO : jam. ±2 liter / hari
- Plasenta lahir spontan 6. Kolaborasi pemberian
- Perdarahan ± 1250 cc Kri teria hasil : terapi cairan
- Klien tampak pucat - Perdarahan berkurang
- Akral dingin - TTV dalam batas
normal
- KU baik
- Klien tidak pucat
- Akral hangat
2feb III Gangguan perfusi jaringan b.d Tujuan : 1. Obs TTV
2011 hipovolemik ditandai dengan : Perfusi jaringan klien 2. Obs capillary reffil
DS : dapat teratasi setelah 3. Kaji membran mukosa
dilakukan tindakan 4. Kolaborasi
DO : keperawatan selama 2 pemeriksaan
- TTV : jam. laboratorium (Hb, Ht,
- TD : 90/70mmHg GDA)
- N : 104x/menit Kriteria hasil : 5. Berikan O2 : 2 liter
- RR : 28x/menit - Akral hangat
- Klien tampak pucat - Klien tidak sesak
- Akral dingin - Capillary refill ± 2 detik
- Klien terlihat sesak
Kala IV
2feb I Resiko perdarahan lanjut b.d Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 involusi uteri ditandai dengan : Resiko perdarahan 2. Obs TTV
DS : lanjut tidak terjadi 3. Obs resiko perdarahan
- Klien mengatakan badannya setelah dilakukan lanjut
lemas tindakan keperawatan 4. Anjurkan klien untuk
DO : selama 2x24 jam. menggunakan
- TTV : pembalut
- TD : 100/70mmHg Kri teria hasil : 5. Anjurkan klien untuk
- N : 88x/menit - Perdarahan (-) menjaga kebersihan
- RR : 24x/menit - TTV normal diri
- Akral hangat - Konjungtiva tidak 6. Kolaborasi untuk
- Tanda-tanda REEDA anemis pemantauan hasil lab
- R : masih tampak merah
- E : tidak ada pembengkakan
- E : tidak ada kebiruan
- D : masih keluar darah
- A : tidak ada jahitan
- KU sedang
2feb II Intoleransi aktivitas b.d post partum Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 ditandai dengan : Klien dapat beraktivitas 2. Obs TTV
DS : seperti biasa setelah 3. Anjurkan klien untuk
- Klien mengatakan badannya dilakukan tindakan banyak istirahat
lemas keperawatan selama 4. Anjurkan klien
DO : 2x24 jam. untukminum 1500-
- TTV : 2000 ml/hari
- TD : 100/70mmHg Kri teria hasil :
- N : 88x/menit - Klien mengatakan
- RR : 24x/menit badannya tidak lemas
- KU sedang - TTV dalam batas
normal
- KU baik
Tindakan keperawatan
2feb Kala 3
2011 1,2 - Mengkaji KU klien
Hasil : KU klien sedang,klien terlihat masih sesak,akral dingin
1,2,3 - Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 100/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 28x/menit
1,2 - Mengobservasi Pendarahan
Hasil : ± 100 cc, kontraksi kuat, TFU : 2 jari dibawah pusat
- Menganjurkan klien untuk mengganti pembalut
Hasil : klien sudah ganti 3 pembalut
3 - Membeberikan O2
Hasil : klien diberikan terapi O2 2liter /menit
2 - Memantau I-O
Hasil : Intake :40
- Mengajurkan klien untuk banyak minum
Hasil : klien mau untuk banyak minum
2feb Kala 4
2011 - Mengkaji KU klien
Hasil : KU baik,kesadaran compos mentis, akral hangat
- Mengobservasi TTV
Hasil : TTV: 100/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 24x/menit
- Mengobservasi pendarahan
Hasil : ± 50 cc
- Menganjurkan klien untuk banyak minum
Hasil : klien mengatakan sudah minum 3 gelas (600 ml)
- Melakukan pemeriksaan laboratorium
Hasil : pemeriksaan laboratorium belum dilakukan
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
Hasil : klien mau istirahat yang cukup
Evaluasi keperawatan
Rabu, KALA II
2feb2011 S:
O : KU sedang, TTV: TD 110/80mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5⁰C, RR :
24x/menit, skala nyeri 8, his makin sering 5x10’45’, kontraksi kuat,
DJJ 140x/menit, pendarahan ± 1250 cc, tidak ada jahitan episiotomi
A : tujuan belum tercapai ,masalah belum teratasi
P : Asuhan Keperawatan dilanjutkan
Rabu, KALA IV
2feb2011 S : Klien mengatakan sudah minum 3 gelas (600 ml)
O : KU baik,kesadaran CM ,TTV : TD : 100/70mmHg, N : 88x/menit, RR :
24x/menit, akral hangat, pendarahan ± 50cc
A : Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi
P : Asuhan Keperawatan dilanjutkan