Anda di halaman 1dari 14

Data focus

Data Subjektif Data Objektif


Kala 1 Kala 1
- Klien mengeluh sering mulas - TTV :
- Klien mengatakan nyeri pinggang - TD : 130/100mmHg
- Klien mengatakan BB selama hamil hanya naik - N : 90x/menit
7kg - RR : 24x/menit
- Klien mengatakan saat kontrol terakhir - S : 37⁰C
seminggu yang lalu di bidan Hbnya 9,5 gr% - Klien terlihat kurus
- Klien mengatakan sudah minum obat - Klien terlihat lemas
penambah darah - Konjungtiva anemis
- Klien mengatakan keputihan banyak saat hamil - BB sebelum hamil 45 kg
bulan terakhir ini dan tidak gatal - BB saat hamil 52kg
- Keputihan (+)
- PD (VT) 13.30 : ϴ : 4 cm
- His 3x5’, 5 menit I : 30x
5 menit II : 35x
5 menit III : 40x
- TFU : 30 cm, letak janin memanjang (puka ibu)
- Skala nyeri 4
- KU sedang
- Klien tampak kesakitan
- Klien tampak keringat dingin
Kala 2 Kala 2
- Klien tampak kesakitan
- Klien tampak keringat dingin
- PD (VT) 13.45 : ϴ : 10 cm
- Ketuban dipecahkan warna bening 1 liter (Bayi
lahir laki-laki jam 13.55)
- KU sedang
- Skala nyeri 8
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir
Kala 3 Kala 3
- TTV :
- TD : 90/70mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 28x/menit
- Plasenta lahir spontan
- Perdarahan ±1250 cc
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
- Klien terlihat sesak
Kala 4 Kala 4
- Klien mengatakan badannya terasa lemas - TTV :
- TD : 100/70mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- Akral hangat
- ASI belum keluar
- Tanda-tanda REEDA
- R : masih tampak merah
- E : tidak ada pembengkakan
- E : tidak ada kebiruan
- D : masih keluar darah
- A : tidak ada jahitan
- KU sedang

Analisa Data

Dx Data Masalah Etiologi


Kala 1
I Ds : Gangguan rasa nyeri Tekanan mekanika
- Klien mengeluh sering mulas pada bagian
- Klien mengatakan nyeri pinggang presentasi

DO :
- TTV :
- TD : 130/100mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 37⁰C
- Klien terlihat lemas
- His 3x5’, 5 menit I : 30x
5 menit II : 35x
5 menit III : 40x
- Skala nyeri 4
- KU sedang
- Klien tampak kesakitan
- Klien tampak keringat dingin
II DS : Gangguan pemenuhan anemia
- Klien mengatakan BB selama hamil hanya nutrisi kurang dari
naik 7kg kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan saat kontrol terakhir
seminggu yang lalu di bidan Hbnya 9,5 gr%
- Klien mengatakan sudah minum obat
penambah darah
DO :
- TTV :
- TD : 130/100mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 37⁰C
- Klien terlihat kurus
- Klien terlihat lemas
- Konjungtiva anemis
- BB sebelum hamil 45 kg
- BB saat hamil 52kg
III DS : Resiko tinggi infeksi Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan keputihan banyak saat
hamil bulan terakhir ini dan tidak gatal
DO :
- TTV :
- TD : 130/100mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 37⁰C
- Keputihan (+)
Kala 2
I DS : Gangguan rasa nyeri Tekanan mekanika
 pada daerah
Do : presentasi dan pola
- Klien tampak kesakitan kontraksi semakin
- Klien tampak keringat dingin kuat
- KU sedang
- Skala nyeri 8
- Rectum terbuka
- ϴ : 10 cm
II DS : Resiko kerusakan Pola kontraksi
 integritas kulit atau hipertonik persalinan
DO : jaringan
- Ketuban dipecahkan warna bening 1 liter
(Bayi lahir laki-laki jam 13.55)
- KU sedang
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir
III DS : Resiko cedera terhadap Pencetusan
 jalan lahir persalinan
DO :
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir
Kala 3
I DS : Perdarahan Post partum

DO :
- TTV :
- TD : 90/70mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 28x/menit
- Plasenta lahir spontan
- Perdarahan ± 1250 cc
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
II DS : Kekurangan volume Peningkatan
 cairan kehilangan cairan
DO : tidak adekuat
- Plasenta lahir spontan
- Perdarahan ± 1250 cc
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
III DS : Gangguan perfusi Hipovolemia
 jaringan
DO :
- TTV :
- TD : 90/70mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 28x/menit
- Klien tampak pucat
- Akral dingin
- Klien terlihat sesak
Kala 4
I DS : Resiko perdarahan Involusi uteri
- Klien mengatakan badannya lemas lanjut
DO :
- TTV :
- TD : 100/70mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- Akral hangat
- Tanda-tanda REEDA
- R : masih tampak merah
- E : tidak ada pembengkakan
- E : tidak ada kebiruan
- D : masih keluar darah
- A : tidak ada jahitan
- KU sedang
II DS : Intoleransi aktivitas Post partum
- Klien mengatakan badannya lemas
DO :
- TTV :
- TD : 100/70mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- KU sedang
A . Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Tanggal Tanggal Paraf &


ditemukan teratasi Nama jelas
Kala 1
1. Gangguan rasa nyeri b.d tekanan mekanika pada bagian 2 feb 2011
presentasi
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan 2 feb 2011
tubuh b.d anemia
3. Resiko tinggi infeksi b.d deficit perawatan diri 2 feb 2011
Kala 2
1. Gangguan rasa nyeri b.d tekanan mekanika pada daerah 2 feb 2011
presentasi dan pola kontraksi semakin kuat
2. Resiko kerusakan integritas kulit atau jaringan b.d pola 2 feb 2011
kontraksi hipertonik persalinan
3. Resiko cedera terhadap jalan lahir b.d pencetusan 2 feb 2011
persalinan
Kala 3
1. Perdarahan b.d post partum 2 feb 2011
2. Kekurangan volume cairan b.d peningkatan kehilangan 2 feb 2011
cairan tidak adekuat
3. Gangguan perfusi jaringan b.d hipovolemia 2 feb 2011

Kala 4
1. Resiko perdarahan lanjut b.d involusi uteri 2 feb 2011
2. Intoleransi aktivitas b.d post partum 2 feb 2011
B. Implementasi Keperawatan

Tgl D Diagnosa Keperawatan (P & E) Tujuan dan Rencana Tindakan


x kriteria hasil
Kala 1 1. Kaji skala nyeri
2feb I Gangguan rasa nyeri b.d tekanan Tujuan : 2. Kaji KU klien
2011 mekanika pada bagian presentasi Klien mengatakan nyeri 3. Observasi TTV
ditandai dengan : berkurang atau hilang 4. Ajarkan klien dalam
Ds : setelah dilakukan melakukan teknik
- Klien mengeluh sering mulas tindakan keperawatan relaksasi
- Klien mengatakan nyeri pinggang selama 1 jam. 5. Anjurkan klien untuk
kriteria hasil : mengurut bokong jika
DO : - Klien mengatakan nyeri muncul
- TTV : nyeri berkurang/ 6. Atur posisi klien sesuai
- TD : 130/100mmHg hilang dengan kenyamanan
- N : 90x/menit - Skala nyeri 0 klien
- RR : 24x/menit - TTV dalam batas
- S : 37⁰C normal
- Klien terlihat lemas - Klien tidak tampak
- PD (VT) 13.30 : ϴ : 4 cm kesakitan
- His 3x5’, 5 menit I : 30x - Klien tidak keringat
5 menit II : 35x dingin
5 menit III : 40x - KU baik
- Skala nyeri 4
- KU sedang
- Klien tampak kesakitan
- Klien tampak keringat dingin
2feb II Gangguan pemenuhan nutrisi Tujuan : 1. Kaji KU
2011 kurang dari kebutuhan tubuh b.d Pemenuhan kebutuhan 2. Kaji pola makan klien
anemia ditandai dengan : nutrisi klien teratasi 3. Kaji makanan
DS : setelah dilakukan kesukaan klien
- Klien mengatakan BB selama tindakan keperawatan 4. Timbang BB klien
hamil hanya naik 7kg selama 3x24 jam. 5. Observasi Hb
- Klien mengatakan saat kontrol 6. Berikan makanan
terakhir atau seminggu yang lalu Kriteria hasil : dalam keadaan
di bidan Hbnya 9,5 gr% - Konjungtiva tidak hangat.
- Klien mengatakan sudah minum anemis
obat penambah darah - Klien tidak pucat
DO : - BB dalam batas
- TTV : normal
- TD : 130/100mmHg - KU baik
- N : 90x/menit - Hb 12-16 gr%
- RR : 24x/menit - TTV dalam batas
- S : 37⁰C normal
- Klien terlihat kurus
- Klien terlihat lemas
- Konjungtiva anemis
- BB sebelum hamil 45 kg
BB saat hamil 52kg
2feb III Resiko tinggi infeksi b.d defisit Tujuan : 1. Kaji tanda- tanda
2011 perawatan diri ditandai dengan : Resiko tinggi infeksi infeksi
DS : tidak terjadi setelah 2. Kaji TTV
- Klien mengatakan keputihan dilakukan tindakan 3. Kaji adanya keputihan
banyak saat hamil bulan terakhir keperawatan selama 4. Anjurkan klien untuk
ini dan tidak gatal 1x24 jam. membersihkan alat
DO : Kriteria hasil : kelaminnya
- TTV : - Suhu tubuh dalam
- TD : 130/100mmHg batas normal (36-
- N : 90x/menit 37⁰C)
- RR : 24x/menit - Keputihan (-)
- S : 37⁰C
Keputihan (+)
Kala 2 1. Kaji nyeri, skala nyeri
2feb I Gangguan rasa nyeri b.d tekanan Tujuan : 2. Kaji KU klien
2011 mekanika pada daerah presentasi Klien mengatakan nyeri 3. Observasi TTV
dan pola kontraksi semakin kuat dapat berkurang/ hilang 4. Ajarkan klien dalam
ditandai dengan : setelah diberikan melakukan teknik
DS : tindakan keperawatan relaksasi
 selama 10 menit 5. Ajarkan klien cara
Do : mengejan yang tepat
- Klien tampak kesakitan Kri teria hasil : saat persalinan
- Klien tampak keringat dingin - Klien mengatakan 6. Atur posisi nyaman
- KU sedang nyeri berkurang/ klien
- Skala nyeri 8 hilang
- Rectum terbuka - TTV dalam batas
- ϴ : 10 cm normal
- Skala nyeri 0
- KU baik
2feb II Resiko kerusakan integritas kulit Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 atau jaringan b.d pola kontraksi Kerusakan integritas 2. Observasi TTV
hipertonik persalinan ditandai kulit tidak terjadi 3. Observasi HIS atau
dengan : setelah dilakukan pola kontraksi
DS : tindakan keperawatan 4. Ajarkan klien cara
 selama di RS mengejan yang tepat
DO : 5. Bantu proses lahirnya
- Ketuban dipecahkan warna Kriteria hasil : bayi agar tidak dijahit
bening 1 liter - KU baik
- KU sedang - TTV dalam batas
- Rectum terbuka normal
- Tidak ada robekan jalan lahir

2feb III Resiko cedera terhadap jalan lahir Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 b.d pencetusan persalinan ditandai Tidak terjadi cedera 2. Observasi TTV
dengan : pada jalan lahir setelah 3. Kaji adanya robekan di
DS : dilakukan tindakan jalan lahir
 keperawatan selama 4. Observasi perdarahan
DO : proses persalinan
- Rectum terbuka
- Tidak ada robekan jalan lahir Kri teria hasil :
- Tidak terjadi
perdarahan
- TTV dalam batas
normal
- KU baik
Kala 3 1. Kaji KU klien
2feb I Perdarahan b.d post partum Tujuan : 2. Observasi TTV
2011 ditandai dengan : Perdarahan klien 3. Observasi resiko
DS : berkurang setelah terjadi perdarahan
 dilakukan tindakan berulang
DO : keperawatan selama 1 4. Anjurkan klien untuk
- TTV : jam. menggunakan
- TD : 90/70mmHg pembalut
- N : 104x/menit Kri teria hasil : 5. Anjurkan klien untuk
- RR : 28x/menit - Perdarahan ± 500 cc menjaga kebersihan
- Plasenta lahir spontan - TTV normal vagina
- Perdarahan ±1250 cc - Konjungtiva tidak 6. Kolaborasi untuk
- Klien tampak pucat anemis pemantauan hasil lab
- Akral dingin - Capillary reffil 2 detik
2feb II Kekurangan volume cairan b.d Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 peningkatan kehilangan cairan tidak Volume cairan klien 2. Obs TTV
adekuat ditandai dengan : terpenuhi setelah 3. Obs perdarahan
DS : dilakukan tindakan 4. Obs I-O / hari
 keperawatan selama 4 5. Berikan klien minum
DO : jam. ±2 liter / hari
- Plasenta lahir spontan 6. Kolaborasi pemberian
- Perdarahan ± 1250 cc Kri teria hasil : terapi cairan
- Klien tampak pucat - Perdarahan berkurang
- Akral dingin - TTV dalam batas
normal
- KU baik
- Klien tidak pucat
- Akral hangat
2feb III Gangguan perfusi jaringan b.d Tujuan : 1. Obs TTV
2011 hipovolemik ditandai dengan : Perfusi jaringan klien 2. Obs capillary reffil
DS : dapat teratasi setelah 3. Kaji membran mukosa
 dilakukan tindakan 4. Kolaborasi
DO : keperawatan selama 2 pemeriksaan
- TTV : jam. laboratorium (Hb, Ht,
- TD : 90/70mmHg GDA)
- N : 104x/menit Kriteria hasil : 5. Berikan O2 : 2 liter
- RR : 28x/menit - Akral hangat
- Klien tampak pucat - Klien tidak sesak
- Akral dingin - Capillary refill ± 2 detik
- Klien terlihat sesak
Kala IV
2feb I Resiko perdarahan lanjut b.d Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 involusi uteri ditandai dengan : Resiko perdarahan 2. Obs TTV
DS : lanjut tidak terjadi 3. Obs resiko perdarahan
- Klien mengatakan badannya setelah dilakukan lanjut
lemas tindakan keperawatan 4. Anjurkan klien untuk
DO : selama 2x24 jam. menggunakan
- TTV : pembalut
- TD : 100/70mmHg Kri teria hasil : 5. Anjurkan klien untuk
- N : 88x/menit - Perdarahan (-) menjaga kebersihan
- RR : 24x/menit - TTV normal diri
- Akral hangat - Konjungtiva tidak 6. Kolaborasi untuk
- Tanda-tanda REEDA anemis pemantauan hasil lab
- R : masih tampak merah
- E : tidak ada pembengkakan
- E : tidak ada kebiruan
- D : masih keluar darah
- A : tidak ada jahitan
- KU sedang
2feb II Intoleransi aktivitas b.d post partum Tujuan : 1. Kaji KU klien
2011 ditandai dengan : Klien dapat beraktivitas 2. Obs TTV
DS : seperti biasa setelah 3. Anjurkan klien untuk
- Klien mengatakan badannya dilakukan tindakan banyak istirahat
lemas keperawatan selama 4. Anjurkan klien
DO : 2x24 jam. untukminum 1500-
- TTV : 2000 ml/hari
- TD : 100/70mmHg Kri teria hasil :
- N : 88x/menit - Klien mengatakan
- RR : 24x/menit badannya tidak lemas
- KU sedang - TTV dalam batas
normal
- KU baik

Tindakan keperawatan

Tgl Dx Tindakan keperawatan dan hasil Paraf &


nama
2feb Kala 1
2011 1,2,3 - Mengkaji KU klien
Hasil KU klien sedang
- Mengobservasi TTV
Hasil : TD 120/90 mmHg , N : 84x/menit ,S: 36⁰C, RR : 22x/menit
1 - Mengkaji skla nyeri
Hasil : skala nyeri 4
- Mengajarkan Klien menggunakan teknik relaksasi
Hasil : klien dapat mempraktekannya dengan baik
- Mengatur posisi klien sesuai derajat kenyamanan
Hasil : klien memilih tiduran miring ke kiri
2 - Mengkaji pola dan porsi makan klien
Hasil : klien makan habis ¾ porsi ,makan 3x /hari
- Memberikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien suka makan makanan yang masih hangat
3 - Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasil : S : 36,8⁰C
- Mengkaji adanya keputihan
Hasil : keputihan (+)
- Menganjurkan klien untuk membersihkan alat kelaminnya
Hasil : klien mau membersihkan alat kelaminnya
2feb Kala 2
2011 1,2,3 - Mengkaji KU klien
Hasil : KU klien sedang
- Mengobservasi TTV
Hasil : TD 110/80 mmHg ,N: 80X/menit ,S : 36,5⁰C, RR : 24x/menit
1 - Mengkaji skala nyeri
Hasil : skala nyeri 8
- Menganjurkan klien teknik relaksasi
Hasil : klien tampak sedikit tenang
2 - Mengobservasi his atau pola kontraksi klien
Hasil : his semakin sering 5x10’45”, kontraksi kuat, DJJ 140x/menit
- Mengajarkan klien cara cara mengejan yang tepat
Hasil : klien mampu mengejan dengan tepat
3 - Mengkaji adanya robekan di jalan lahir
Hasil : tidak ada robekan jalan lahir ,tidak ada jahitan
- Mengobservasi pendarahan
Hasil : pendarahan ± 1250 cc

2feb Kala 3
2011 1,2 - Mengkaji KU klien
Hasil : KU klien sedang,klien terlihat masih sesak,akral dingin
1,2,3 - Mengobservasi TTV
Hasil : TD : 100/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 28x/menit
1,2 - Mengobservasi Pendarahan
Hasil : ± 100 cc, kontraksi kuat, TFU : 2 jari dibawah pusat
- Menganjurkan klien untuk mengganti pembalut
Hasil : klien sudah ganti 3 pembalut
3 - Membeberikan O2
Hasil : klien diberikan terapi O2 2liter /menit
2 - Memantau I-O
Hasil : Intake :40
- Mengajurkan klien untuk banyak minum
Hasil : klien mau untuk banyak minum
2feb Kala 4
2011 - Mengkaji KU klien
Hasil : KU baik,kesadaran compos mentis, akral hangat
- Mengobservasi TTV
Hasil : TTV: 100/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 24x/menit
- Mengobservasi pendarahan
Hasil : ± 50 cc
- Menganjurkan klien untuk banyak minum
Hasil : klien mengatakan sudah minum 3 gelas (600 ml)
- Melakukan pemeriksaan laboratorium
Hasil : pemeriksaan laboratorium belum dilakukan
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
Hasil : klien mau istirahat yang cukup
Evaluasi keperawatan

Hari/tanggal Evaluasi hasil (SOAP) Paraf & nama


Rabu, KALA I
2feb2011 S : klien mengatakan nyaman tidur posisi miring
O : KU sedang ,TD 120/90 mmHg ,N: 84x/menit ,RR :22x/menit,S :
36,5⁰C, skala nyeri 4, klien makan habis ¾ porsi , klien dapat
mempraktekkan teknik relaksasi, keputihan (+)
A : masalah belum teratasi ,tujuan belum tercapai
P : Asuhan keperawatan dilanjutkan

Rabu, KALA II
2feb2011 S:
O : KU sedang, TTV: TD 110/80mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5⁰C, RR :
24x/menit, skala nyeri 8, his makin sering 5x10’45’, kontraksi kuat,
DJJ 140x/menit, pendarahan ± 1250 cc, tidak ada jahitan episiotomi
A : tujuan belum tercapai ,masalah belum teratasi
P : Asuhan Keperawatan dilanjutkan

Rabu, KALA III


2feb2011 S : Klien mengatakan sudah 3x ganti pembalut
O : KU klien sedang, klien terlihat sesak, TTV : TD : 100/70mmHg, N :
90x/menit, RR : 28x/menit, O2 standbay 2 liter/menit, klien minum
400 cc, pendarahan ± 100cc, kontraksi kuat,TFU 2 jari dibawah pusat
A : Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi
P : Asuhan K eperawatam dilanjutkan

Rabu, KALA IV
2feb2011 S : Klien mengatakan sudah minum 3 gelas (600 ml)
O : KU baik,kesadaran CM ,TTV : TD : 100/70mmHg, N : 88x/menit, RR :
24x/menit, akral hangat, pendarahan ± 50cc
A : Tujuan belum tercapai , masalah belum teratasi
P : Asuhan Keperawatan dilanjutkan

Anda mungkin juga menyukai