KAB/KOTA

PROVINSI

PENCATATAN PUSKESMAS MAMPU PONED

BULAN September
TAHUN 2020

DIRUJUK OLEH PENANGANAN PUSKESMAS DIRUJUK KE KEADAAN

NO NAMA IBU & SUAMI
1 Widian & Zahmi
2 Machniyati & saputra
3 Neni & Anwar
4 Nita & rendi
5 Putri & syahrul
6 wawat & bayhaqi
7 retno & ahmad budianto 25 th & 3404054407950002
8 Erna & syaripudin
9
DIAGNOSA PARITAS
UMUR & NIK ALAMAT DAN KETERANGAN
KELAINAN/KOMPLIKASI KEADAAN WAKTU PULANG
BIDAN/ DATANG PKM NON RS
BPM KADER SENDIRI PONED TINDAKAN IBU BAYI RSUD SWASTA IBU BAYI
SEHAT MATI SEHAT MATI
27 th & 3674045301530001 kp.sawah rt 02/04 gg.tego √ G4P3A0 Hamil 39mgg Persalinan Normal √ √
34 th & 3674045806860003 jombang rt 09/03 √ G4P3A0 Hamil 39mgg Persalinan Normal √ √
28 th Sawah baru rt02/05 √ G3P1A1 Hamil 40mgg Persalinan Normal √ √
25 th & 3674045506950004 jl.gelatik rt 01/03 √ G1P0A0 Hamil 39mgg Persalinan Normal √ √
29 th & 3674065710900001 jl.elang rt 05/12 √ G2P1A0 Hamil 37 mgg Persalinan Normal √ √
19 th sawah lama rt 07/02 √ G1P0A0 Hamil 40mgg Persalinan Normal √ √
jl. suka mulya rt 02/07 √ G1P0A0 Hamil 39mgg Persalinan Normal √ √
35 th & 3674044803850004 jl.merpati raya rt 03/03 bulak buni sawah √ G2P1A0 Hamil 38mgg Persalinan Normal √ √
 DAFTAR CEKLIS KIT
SET PARTUS EMERGENCY

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Partuset 1 set
2 Hectingset 1 set
3 Klem Umbilical 1
4 Oksitosin ( dikulkas) 1 amp
5 Metil Ergometil (dikulkas) 1 amp
6 Sarung Tangan Panjang 2 pasang
7 Dilli/Penghisap lendir 1
8 Selimut / kain untuk ibu 2
9 Selimut / Kain untuk bayi 2
10 Kassa Steril 2 box
11 Kantong plastik 1
12 Spuit 3 cc 2
13 Alkohol swab 1 rol
14 Underpad 1

Tanggerang Selatan,01-Januari-2021
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
SET ANC KIT

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tensimeter 1
2 Stetoskop 1
3 Doppler & Jelly 1
4 Metlin 1
5 Tabung EDTA 1
6 Spuit 3 cc 3
7 Torniquet 1
8 Stick cek protein urine 1
9 Pot Urine 1
10 Stick cek GDS (Ada di Lab ) 1
11 Alkohol Swab 2 bh
12 Palu reflek 1
13 Buku KIA 1
14 Microfor 1

Tanggerang Selatan,01-Februari-2021
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
Hipertensi Dalam KEHAMILAN

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Ringer Laktat 500ml 2
2 MGSO4 20%(25 ML)
3 MGSO4 40% ( 25 ml)
4 Kalsium glukonas 10%inj 1
5 Diazepam 5 mg inj (2 ml) 1
6 Nifedipin 10 mg (tab) 10
7 Hidralazin % mg inj
8 Labetolol 10 mg inj
9 Metildopa 250 mg (tab)
10 Transfusi set dewasa 1
11 Kateter intravena no 18 1
12 Kteter Volley no 18 1
13 Kantong Urine Dewasa 1
14 Dispossible syringe 3ml 1
15 Dispossible syringe 5ml 3
16 Dispossible syringe 10ml 2

Tangerang Selatan,01-April-2021
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
NEONATAL KIT

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Oxytetracycline salp
2 Metlin
3 Kassa
4 Spuit 1 cc
5 Dilli
6 umbilical
7 Selang o2 bayi
8 Alkohol swab
9
10
11
12
13

Tanggerang Selatan,01-April-2021
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
SET PARTUS MOBILE

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

16 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Partuset 1 set
2 Hectingset 1 set
3 Klem Umbilical 1
4 Oksitosin inj ( Kulkas) 1
5 Metil Ergometil inj ( kulkas) 1
6 Sarung Tangan Panjang 2 pasang
7 Dilli/Penghisap lendir 1
8 Selimut/kain untuk ibu 2
9 Selimut/kain untuk Bayi 2
10 Kassa sterill 2 box
11 Kantong Plastik 1
12 Spuit 3 cc 2
13 Alkohol Swab 1 bh
14 Doppler 1
15 Underpad 1

Tanggerang Selatan,01-Januari-2021
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
ANAFILATIK SYOK SET

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Cairan infus RL 1
2 Blood Set 2
3 Abocat No 20 2
4 Spuit 1 cc 2
5 Spuit 3 cc 2
6 Adrenalin/epineprin inj 2
7 Decardril inj 1
8 Dexsametason inj 1

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cairan infus RL 1
2 Blood Set 2
3 Abocat No 20 2
4 Spuit 1 cc 2
5 Spuit 3 cc 2
6 Adrenalin/epineprin inj 2
7 Decardril inj 1
8 Dexsametason inj 1

Tanggerang Selatan,01-Juni-2020
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
ATONIA UTERI

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Ringer Laktat 500ml 5
2 Blood Set 2
3 Abocat No 18/16 2
4 Spuit 2cc 3
5 Cytosinon inj (di kulkas)
6 Metergin inj (di kulkas)
7 Misoprostol
8 Sarung Tangan Panjang Steril 1
9 Sarung Tangan Pendek Steril 2
10 Spuit 10cc 1
11 Aquabides 1
12 Kondom 1
13 Kateter dan Urine Bag 1
14 Gelofusin atau Hemecell
15 Benang Tli Pusat
16 Tampon

Tanggerang Selatan,01-Desember-2020
PJ Ruang VK
 DAFTAR CEKLIS KIT
PEB KIT

Bulan :
Tahun :

No Nama Barang Jumlah Ex Date Tanggal

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Cairan Infus RL 2
2 Blood Set 1
3 Abocat No 18/16 2
4 Spuit 3 cc 1
5 Spuit 10cc 1
6 Spuit 20cc 4
7 Kalsium GLUKONAS 2
8 nIFEDIPIN 10 MG 1
9 Dopamet 1
10 MGSO4 2
11 Aquabides 1
12 Penobarbital
13 Kateter 1
14 Urine Bag 1

Tanggerang Selatan,01-Desember-2021
PJ Ruang VK