Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Dokter Muda : Aulia Primasari

NIM : 20194010004
Kasus ke :1
Tanggal : 24 Februari 2021

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus 1 (satu)
Nama Lengkap Dian Pujiati, Ny Jenis kelamin : L / P
Tanggal Lahir 18 September 1984 Umur: 36 tahun
Alamat Cungkuk RT 09 RW 9 Ngestiharjo, Kasihan, Bantul
Telepon/ No.HP 08157641384
Pekerjaan Pedagang Cinderamata Keliling
Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMA
No RM 031411
Nomor BPJS 0001893537369 (BPJS kelas II ikut perusahaan suami)
Pindah ke KPF 4 Juli 2018 (Sebelumnya BPJS dokter praktek Mandiri, dr.
Ria- Jl. Soragan, Kasihan-Bantul)
Kunjungan Terakhir KPF 24 Februari 2021
Prolanis KPF Tidak
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : - Jenis kelamin: -
Tanggal Lahir : - Umur: -
Alamat : -
Telepon/ No.HP : -

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:
Pasien merasakan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, dan mual muntah pagi ini.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien seorang perempuan berusia 36 tahun datang ke poli umum Klinik Pratama
Firdaus (KPF) dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan cekot-cekot di
kepala bagian belakang hingga tengkuk dengan VAS 6. Nyeri kepala muncul sejak 2
hari yang lalu saat pasien bangun tidur sebelum mulai beraktivitas. Nyeri kepala
dirasakan memberat saat pasien beraktivitas seperti menyapu, dan berkurang setelah
pasien minum obat Paracetamol 500 mg atau Amlodipin 1x5 mg.
Dua hari sebelum ke KPF, saat pasien mulai merasakan nyeri kepala, pasien pergi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

ke apotek. Saat diperiksa tekanan darahnya, didapatkan hasil 153/103 mmHg.

Kemudian, pasien membeli obat Amlodipin 5 mg di apotek dan meminum obat 1x1
tablet di malam hari. Satu hari sebelum datang ke KPF, keluhan nyeri kepala belum
membaik, sehingga pasien kembali memeriksakan tekanan darah di apotek dan
didapatkan tekanan darah meningkat menjadi 160/100 mmHg.
Keluhan nyeri kepala terakhir kali dirasakan pasien 4 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan dalam satu bulan terakhir banyak pikiran karena sedang merenovasi rumah.
Pasien memikirkan biaya renovasi rumah, menyiapkan konsumsi tukang yang bekerja di
rumah, dan membantu membeli bahan untuk pembuatan rumah seperti semen. Keluhan
nyeri kepala tidak disertai silau saat melihat cahaya, mata merah, mata berair, dan
telinga berdenging.
Selain itu, pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak pagi hari sebelum ke KPF.
Muntah dialami pasien setelah pasien sarapan pagi. Muntah sebanyak 2x berupa
makanan tanpa disertai darah. Keluhan mual dan muntah diserta nyeri ulu hati (+),
namun keluhan rasa terbakar pada kerongkongan dan bersendawa disangkal. Keluhan
sesak, nyeri dada, dan berdebar-debar disangkal.
Pada bulan Februari 2016 pasien melahirkan anak ketiga secara normal dengan
berat badan lahir 4,2 kg di RS PKU Kotagede. Kemudian pasien mengalami perdarahan
hebat dan merasakan nyeri kepala. Saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien
mengatakan hasilnya >150 mmHg. Sebelum hamil dan pada saat kehamilan, pasien
mengaku tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi. Pasien baru pertama kali
mengalami tekanan darah tinggi sesudah anak ketiga lahir. Kemudian, pasien diterapi
menggunakan obat Amlodipin 5 mg yang diminum pada malam hari. Namun pasien
tidak rutin meminum obat, dan hanya diminum saat pusing saja.
Pada bulan Maret 2016 pasien merasakan sesak dan nyeri ulu hati. Keluhan rasa
terbakar yang menjalar di kerongkongan, mual, berdebar debar, dan keringat dingin
disangkal. Pasien hanya mampu berjalan sejauh 1-2 meter saja. Jika berjalan lebih dari 2
meter pasien merasa ngos-ngosan. Kemudian pasien dibawa ke RS Panti Rapih. Dari
hasil pemeriksaan tekanan darah pasien mengatakan hasilnya >150 mmHg. Kemudian
saat dilakukan pemeriksaan EKG, pasien mengatakan hasilnya terdapat pembengkakan
jantung yang mengharuskan pasien di rawat inap selama 5 hari. Pasien mengaku lupa
nama obat yang diberikan saat rawat inap dan rawat jalan. Setelah rawat inap, aktivitas
fisik pasien agak terganggu. Namun, pasien tidak pernah kontrol lagi ke RS Panti Rapih,
justru melakukan pengobatan herbal untuk mengobati pembengkakan jantungnya.
Saat pengobatan herbal, pasien diobati menggunakan lidah buaya yang dilapisi
kertas yang dipanaskan kemudian ditempel di punggung pasien. Pengobatan dilakukan
rutin setiap hari selama 3 bulan, selanjutnya tidak setiap hari dalam kurun waktu 1
tahun….. di tempat praktek pengobatan (dilengkapi). Setelah itu, pasien merasa aktivitas
fisiknya membaik, yang awalnya pasien hanya mampu berjalan maksimal sejauh 2
meter, pasien mulai mampu berjalan lebih dari 2 meter tanpa ngos-ngosan, namun
pasien belum mampu berlari. Pada bulan selanjutnya, pasien melanjutkan
pengobatannya namun tidak rutin setiap hari. Pasien mengatakan dapat beraktivitas
normal dan berlari tanpa keluhan setelah berobat herbal selama 1 tahun. Kemudian,
pasien tidak melanjutkan pengobatan herbal karena merasa sudah membaik.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Pada bulan Juli 2018 pasien pindah FKTP dari dokter praktek mandiri, dr. Ria di
Jalan Soragan, Kasihan, Bantul ke KPF karena praktek dokter mandiri tidak dapat
membuat rujukan ke RS Panti Rapih yang merupakan RS tempat keluarganya berobat.
Sejak berobat di KPF hingga tahun 2020, tekanan darah pasien selalu diatas 140/90
mmHg, hanya 1 kali di bulan Februari 2020 menunjukkan hasil 122/68 mmHg. Di KPF
pasien mendapat terapi berupa Amlodipin 5 mg atau Amlodipin 10 mg atau Captopril
12,5 mg. Selanjutnya, pasien tidak pernah kontrol rutin, minum obat jika ada gejala saja.
Jika ada keluhan nyeri kepala pasien mengonsumsi Paracetamol 500 mg untuk
meredakan nyeri kepalanya. Jika keluhan nyeri kepala tidak membaik, pasien cek tensi
di apotek dan membeli obat Amlodipin 5 mg untuk mengurangi keluhan nyeri
kepalanya.
Pada akhir 2020 pasien datang ke KPF dengan keluhan nyeri kepala belakang
hingga mual dan muntah. Kemudian dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan
dikatakan pasien hasilnya 180/112 mmHg, oleh karena tekanan darahnya terlalu tinggi
dokter merujuk pasien ke RS Ludiro Husodo untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Sampai di RS Ludiro Husodo, pasien mengaku hanya berkonsultasi dengan dokter, tidak
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pasien mengatakan mendapat terapi berupa 3 jenis
obat yaitu 2 obat tensi dan 1 obat nyeri kepala yang diminum pagi hari dan malam hari
selama 1 bulan, namun pasien lupa nama obatnya. Selain itu, pasien mendapat surat
kontrol ke RS Ludiro Husodo, namun pasien tidak kontrol karena merasa keluhan nyeri
kepala sudah membaik.
Selama menderita hipertensi, pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan
seperti kesemutan pada anggota gerak, kelemahan anggota gerak, wajah perot, bicara
pelo. Keluhan nyeri pinggang, nyeri saat berkemih, urin sedikit, urin berwarna merah,
dan urin berpasir disangkal. Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan
penglihatannya, keluhan seperti penglihatan tidak jelas, penglihatan berkabut,
keterbatasan melihat jarak jauh maupun dekat disangkal.

- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat pembengkakan jantung (+) tahun 2016 berdasar hasil EKG di RS Panti
Rapih, tidak pernah kontrol maupun EKG ulang.
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat gagal ginjal (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-) Tidak pernah dicek.
- Riwayat dislipidemia (-) Tidak pernah dicek.
- Riwayat hiperuresemia (-) Tidak pernah dicek.
- Riwayat asma (-)
- Riwayat dispepsia
- Riwayat perdarahan (+) pada bulan Februari 2016 saat pasien melahirkan anak ke
3 secara normal dengan BBL >4 kg.
- Riwayat pembedahan (+) pada bulan Februari 2016, pasien menjalani
pemotongan tuba fallopi (steril) di RS di Jalan Parangtritis, Bantul karena pasien
trauma dengan persalinan terakhir yang mengalami perdarahan sehingga pasien

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

sudah tidak ingin hamil lagi.

- Riwayat alergi obat/makanan (-/-)
- Riwayat trauma (+) pada bulan Agustus 2019 pasien mengalami KLL motor
dengan mobil. Saat itu pasien bersama anak yang ketiga naik motor, kemudian
terserempet mobil. Anak pasien mengalami luka lecet di 3 tempat di bagian
wajah, pasien mengalami luka pada tangannya dan jempol tangan kanannya susah
digerakkan.
- Riwayat keganasan (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Riwayat hipertensi (-) disangkal
- Riwayat penyakit diabetes mellitus (-)
- Riwayat dislipidemia (-)
- Riwayat hiperurisemia (-)
- Riwayat obesitas (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit stroke (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)
- Riwayat Asma (+) pada ayah dan kakek (keluarga dari ayah).
- Riwayat dyspepsia
- Riwayat alergi obat/makanan (-/-)
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat pembedahan (-)

5. Riwayat Personal dan Lingkungan Sosial (RPLS)

A. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien yaitu SMA. Selama menempuh pendidikan dari SD
hingga SMA pasien tidak mengalami sulit belajar, tidak ada riwayat tinggal kelas,
dan tidak ada riwayat skorsing. Pasien juga mudah mendapat teman, interaksi
dengan teman sekolah baik, tidak mengalami maupun melakukan bullying.

B. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini bekerja sebagai pedagang cinderamata keliling seperti sandal
dan gantungan kunci. Pekerjaan ini sudah dilakukan selama 10 tahun. Pasien
membeli cinderamata dari toko grosir kemudian berkeliling mengendarai motor
untuk menjual dagangannya kepada wisatawan di hotel, rumah makan, dan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

tempat wisata. Pasien bekerja setiap hari, namun sering libur pada hari Senin dan
Selasa karena sepi wisatawan. Pasien bekerja mulai dari jam 06.30-21.00 WIB
dan beristirahat di jam 12.00-13.00 WIB untuk memasak dan makan siang
bersama anak-anak. Pendapatan pasien sebelum pandemi sekitar Rp 3.000.000,00
per bulan (diatas UMR Yogyakarta). Pendapatan suami pasien sebagai OB di
PLN Rp 3.000.000,00 per bulan. Pasien merasa cukup untuk biaya hidup sehari-
hari bersama ketiga anaknya dengan pendapatan tersebut. Sejak pandemi,
pendapatan pasien berkurang menjadi Rp 1.000.000,00 per bulan, sedangkan
pendapatan suami tidak berkurang. Pasien merasa pendapatan setelah pandemi
menurun, namun masih cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
C. Riwayat Perkawinan & Interaksi Keluarga
Pasien menikah pada tanggal 30 Mei 2004, menikah 1x, usia pernikahan 17
tahun dan memiliki 3 anak. Anak pertama seorang laki-laki kelahiran Oktober
2004 yang saat ini kelas 1 SMK di SMK Ma’arif. Anak kedua seorang laki-laki
kelahiran Oktober 2009 yang saat ini duduk di kelas 5 SD. Anak terakhir seorang
laki-laki kelahiran Februari 2016 yang sebelumnya bersekolah di TK, namun sejak
pandemi, anak terakhir tinggal di rumah dengan kakak ipar pasien atau tinggal di
rumah Ibu pasien jika pasien pergi bekerja. Pasien tidak memiliki masalah yang
berarti dengan suami, hubungan dengan suami beserta anak kedua, anak ketiga,
dan kakak ipar baik. Namun, hubungan pasien dengan anak pertama kurang baik.
Sejak pandemi, anak pertama pasien belajar online di rumah karena sekolah
ditutup. Karena merasa bosan, anak pertama pasien sering main bersama teman-
temannya hingga larut malam. Pasien dan suami sudah mengingatkan untuk
pulang sebelum jam 21.00, namun diabaikan. Hal ini membuat hubungan mereka
kurang baik, apalagi sejak SMA anak pertma pasien sudah jarang bercerita
mengenai aktivitas sehari-hari ke pasien.

D. Gaya Hidup (Sebelum & Sesudah Sakit)

D1. Pola Makan (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)

Sebelum sakit : Pola makan pasien tidak teratur karena pasien sibuk
bekerja. Pasien makan sebanyak 2-3x dalam sehari. Pasien biasanya
membeli sarapan di warung pecel lele. Pada siang hari, pasien pulang dan
memasak untuk makan siang di rumah. Makan siang biasanya berupa 1

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

centong nasi, 1 centong sayur dengan variasi sayur berupa oseng kangkung,
sop, sayur bayam, brokoli tumis telur. Sayur dimakan 1 kali sehari. Pasien
suka menambahkan penyedap rasa saat memasak sayur karena terasa lebih
enak. Lauk pauk tidak menentu biasanya berupa tempe goreng, ayam,
brokoli goreng. Pasien jarang makan ikan atau daging-dagingan selain ayam
karena anak-anak pasien kurang suka lauk tersebut sehingga pasien tidak
membelinya. Pada malam hari, pasien biasanya membeli makan di
angkringan berupa nasi kucing dan gorengan, namun tidak setiap hari.
Pasien minum air putih sekitar 1 liter/ hari. Pasien terkadang minum yang
manis-manis seperti es teh dan kopi 2-3x dalam 1 minggu. Pasien biasa
mengonsumsi buah semangka atau pisang 3-4x dalam 1 minggu.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola makan.

D2. Pola Aktivitas Fisik (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)

Sebelum sakit : Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien bekerja sebagai

pedagang cinderamata keliling dari pagi hingga malam dan apabila ada waktu luang
pasien memilih untuk beristirahat. Kegiatan sehari-hari pasien di rumah berupa mencuci,
menyapu, dan memasak.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola aktivitas
fisik sebelum pandemi. Namun, sejak pandemi + 1 tahun yang lalu pasien
melakukan olahraga berupa bersepeda bersama teman atau saudara 1-2x
dalam 1 minggu sejauh + 5 km dengan durasi 30 menit- 1 jam di pagi atau
sore hari.
Sejak 4 bulan yang lalu, pasien melakukan senam bersama teman-teman 3x
dalam 1 minggu dengan durasi 1 jam. Namun, sudah 1 bulan ini pasien tidak
ikut senam karena pasien sibuk menyiapkan konsumsi tukang yang bekerja
di rumah dan membantu membeli bahan untuk pembuatan rumah.

D3. Pola Istirahat (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)

Sebelum sakit : Pasien tidak pernah tidur siang, pasien mulai tidur malam
jam 21.00 dan bangun pagi sekitar pukul 05.00. Durasi tidur pasien rata-rata
7-8 jam dalam satu hari. Kualitas tidur pasien cukup baik, dan merasa segar
di pagi harinya.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola istirahat.

D4. Pola Manajemen Stres (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)

Sebelum sakit: Pasien selalu menceritakan masalahnya kepada suami. Jika

masalahnya berat, pasien bercerita sampai menangis. Kemudian, pasien men
diskusikan masalah bersama suami sampai menemukan solusi, dan pasien m
erasa lega. Selain itu, jika pasien merasa jenuh, pasien melakukan me time de
ngan cara pergi ke tempat kuliner untuk makan makanan yang dia suka atau j
alan-jalan bersama suami. Pasien dan suami selalu mengagendakan liburan d
i luar kota (Bandung, dll) berdua tanpa anak-anak 3x dalam 1 tahun. Pasien
selalu menghadapi masalahnya dan optimis dapat melewati semua cobaan
dalam hidupnya.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola
manajemen stress.

D5. Kebiasaan Buruk (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah meminum-minuman

beralkohol, merokok, narkoba, maupun melakukan seks bebas, begitu juga
suami, anak-anak, dan kakak iparnya.
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam kebiasaan
buruk.
6. Review Sistem
- Sistem saraf pusat : Nyeri kepala bagian belakang hingga tengkuk (+),
berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-) memakai kacamata (-) kesulitan
untuk melihat jauh tanpa kacamata (-).
- Sistem saraf perifer : Kesemutan (-), nyeri (-)

- Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-)

- Sistem respirasi : Batuk (-), sesak nafas (-)

- Sistem gastrointestinal : Mual (+) muntah (+), nyeri ulu hati (+), diare (-),
sembelit (-)
- Sistem urinary : BAK lancar, nyeri berkemih (-), anyang-anyangan (-), nyeri
pinggang (-)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

- Sistem muskuloskeletal : pegal linu (-), nyeri lutut (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran (Health Literacy):

Pasien mengatakan penyakit hipertensi yang dideritanya adalah suatu penyakit
tekanan darah tinggi yang diketahui pasien setelah pasien melahirkan anak ketiga.
Pasien tidak mengetahui penyebabnya. Pasien mengatakan bahwa penyakit
hipertensi yang dideritanya dapat mengakibatkan stroke. Pasien mengatakan
penyakit hipertensinya dapat diobati dengan obat Amlodipin yang diminum hanya
saat keluhan nyeri kepala muncul (mispersepsi +). Namun, pasien tidak mengetahui
apa efek yang ditimbulkan jika pasien rutin meminum obat dan jika tidak meminum
obatnya. Pasien mengatakan bahwa obat-obat yang ia minum dapat merusak
ginjalnya (mispersepsi +). Pasien juga pernah melakukan pengobatan herbal
menggunakan lidah buaya yang dilapisi kertas kemudian dipanaskan dan ditempel
di punggung pasien yang menurut pasien dapat menyembuhkan penyakit
pembengkakan jantungnya (mispersepsi +). Tanyakan hubungan hipertensi dan
pembengkakan jantung?

2. Perasaan:
a. Reaksi Emosi Pasien Terhadap Penyakitnya
Pasien mengaku awal terdiagnosis hipertensi, pasien merasa kaget karena ia
tidak pernah memiliki keluhan sebelumnya dan tidak ada keluarga inti yang
memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan pembengkakan jantung. Pasien
mengaku saat terdiagnosis tekanan darah tinggi dan pembengkakan jantung
merasa sedih tetapi tidak berlarut-larut dan tidak sampai mengganggu aktivitas
(dari skala 0-10 pasien mengatakan pada skala 8).
Saat ini, pasien sudah tidak sesedih sebelumnya terhadap penyakit tekanan
darah tinggi yang dideritanya (dari skala 0 - 10 pasien mengatakan pada skala
5).
b. Penerimaan (Kubler Ross Model)
Pasien mengaku saat terdiagnosis hipertensi dan pembengkakan jantung

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

merasa down, dan baru dapat menerima hal tersebut satu minggu kemudian
karena dukungan dari suaminya (dari skala 0-10 pasien mengatakan pada
skala 5) (bargaining). Saat ini, pasien sudah dapat menerima penyakit
hipertensinya (dari skala 0-10 pasien mengatakan pada skala 10) (acceptance).
c. Tingkat Kekhawatiran Pasien terhadap Penyakitnya
Pasien mengatakan saat awal terdiagnosis hipertensi pasien sangat khawatir
karena pasien takut mengalami stroke (dari skala 0-10 pasien mengatakan
pada skala 8). Saat ini pasien memiliki kekhawatiran terhadap kematian
karena pasien masih memiliki cita-cita untuk menjadikan anak-anaknya
sebagai orang yang sukses dan ingin membahagiakan kedua orangtuanya (dari
skala 0-10 pasien mengatakan pada skala 6).

3. Efek pada fungsi (Quality of Life and Impact of Illness):

Setelah terdiagnosis hipertensi pasien kadang-kadang merasa pusing saat berak
tivitas, namun keluhan pasien membaik apabila minum obat Amlodipin. Pasien
mengatakan bahwa penyakitnya tidak terlalu berpengaruh dalam kehidupan sehari-
hari karena pasien masih dapat bekerja. Dari skala 0-10 kualitas hidup pasien
setelah terkena penyakit hipertensi saat ini berada pada skala 8 (menurut pasien
sebelum sakit kualitas hidupnya berada pada skala 10)

4. Harapan:
Pasien berharap ingin sembuh dari penyakit hipertensi dan tidak minum obat lagi
(terdapat mispersepsi). Pasien berharap selalu diberikan kesehatan dan tidak
meninggal lebih cepat karena memiliki cita-cita untuk menjadikan anaknya
sebagai anak yang sukses dan orang tuanya hidup lebih baik sebelum meninggal.

Kesimpulan (assessment terhadap anamnesis illness & rangkuman mispersepsi pasien):

1. Tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakit hipertensi masih kurang mengenai
faktor resiko, pola makan, pengobatan, dan komplikasi.
Terdapat mispersepsi mengenai penyakit hipertensinya dapat diobati dengan obat
Amlodipin yang diminum hanya saat keluhan nyeri kepala muncul dan obat-obatan
yang dikonsumsi dapat menyebabkan ginjal rusak.
2. Tingkat kesedihan pasien terhadap penyakitnya sekarang di skala 5/10. Tingkat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

penerimaan pasien terhadap penyakitnya sekarang 10/10. Tingkat kekhawatiran

pasien terhadap penyakitnya sekarang cukup (6/10).
3. Penyakit yang diderita pasien tidak terlalumempengaruhi quality of life dari pasien
(8/10).
4. Pada harapan pasien, terdapat mispersepsi bahwa hipertensi dapat disembuhkan.
Padahal hipertensi tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikendalikan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = Tampak sakit ringan
2. Kesadaran = Compos Mentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital =
Pemeriksaan tanggal 26 Februari 2021
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 19x/menit
Suhu : 36,3 oC
Tekanan darah 1 : 160/100 mmHg
Tekanan darah II : 160/110 mmHg
Tekanan Darah III : 160/100 mmHg
Rerata tekanan darah : 160/103 mmHg
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 149 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 27,02
kg/m2
Berat Badan : 60 kg
Status Gizi : obesitas kelas I (WHO Asia Pasifik)
5. Pemeriksaan Umum
Kulit : warna sawo matang, luka (-), sianosis (-)
Kelenjar Limfe : limfadenopati (-)
Otot : atrofi (-), nyeri (-)
Tulang : deformitas
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : mesosefal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : CA (-/-) SI (-/-), jaringan parut pada konjungtiva bulbi
sinistra bagian medial (+), pasien tidak memakai kacamata
Hidung : deviasi septum nasi (-), discharge (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut dan Gigi : bibir sinanosis (-) karies gigi molar 1 kiri bawah (+), gusi
bengkak (-) stomatitis (-)
Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-/-),
Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), pembesaran
tiroid (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Gerakan Nyeri tekan Sonor pada SDV (+/+),
dinding (-) seluruh Rhonki (-/-),
dada lapang Wheezing (-/-)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

simetris, paru (+/+)

retraksi
dinding
dada (-)
Jantung Iktus kordis Iktus - S1 S2 tunggal
tidak kordis regular, bising
tampak tidak teraba jantung (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Supel (+),
massa (-), Bising usus (+)
Distensi (-) Timpani (+)
nyeri tekan normal
(-)

Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT<2 detik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG
Pada bulan Februari 2016 pasien melakukan EKG di RS PKU Kota Gede dan pasien
mengatakan hasilnya terdapat pembengkakan jantung.
2. Radiologi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan foto rontgen dada.
3. Laboratorium
Pasien sudah pernah diperiksa pada saat rawat inap di RS Panti Rapih, namun pasien
tidak diberikan hasilnya.

Tekanan Darah:
2018 2019 2020 2021
04/07/2018:167/10 18/02/2019:165/110 03/02/2020: 122/68 24/02/2021:150/100
2
04/08/2018: 149/97 12/03/2019: 143/95 16/04/2020:180/120
17/05/2019: 160/90 20/07/2020:180/100
26/08/2019:146/107 10/11/2020:158/118
28/08/2019:166/130 25/11/2020:190/100
21/10/2019:172/104

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

HIPERTENSI

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

1. Tension type headache dd migraine, cluster headache
2. Gastritis dd GERD, dispepsia fungsional
3. Hipertensi Primer stage II susp. Hypertensive Heart Disease
dd Ischemic Heart Disease
Congestive Heart Failure
4. Obesitas kelas I dd overweight, sindrom metabolik

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No. HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. Sunarto L 60 tahun Tukang parkir - Asma
2. Ny. Mujiyem P 55 tahun Swasta (laundri) - Sehat
Hipertensi,
3. Ny. Dian Pujiati P 36 tahun Pedagang 08157641384 obesitas kelas
I
4. Tn. Agung L 32 tahun Wiraswasta - Sehat
5. Tn. Hendri L 22 tahun Swasta (Gojek) - Sehat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

DATA ANGGOTA KELUARGA INTI SEKARANG

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. Wijayadi L 39 tahun Wiraswasta 08157641587 Sehat
(PLN)
Hipertensi,
2. Ny. Dian Pujiati P 36 tahun Pedagang 08157641384
obesitas kelas I
3. Bumi Okta Saputra L 16 tahun Pelajar SMA - Sehat
Langit Bagus
4. L 11 tahun Pelajar SD - Sehat
Saputra
5. Aditya Cakra L 5 tahun - - Sehat

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. Wijayadi L 39 tahun Wiraswast 08157641587 Sehat
a (PLN)
Hipertensi,
2. Ny. Dian Pujiati P 36 tahun Pedagang 08157641384 obesitas kelas
I
Pelajar
3. Bumi Okta Saputra L 16 tahun - Sehat
SMA
4. Langit Bagus Saputra L 11 tahun Pelajar SD - Sehat
5. Aditya Cakra L 5 tahun - - Sehat
Swasta
6. Wulan Surani P 45 tahun Sehat
(laundri)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY

ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Genogram Keluarga Tn. Wijayadi

Tahun Pembuatan : 24 Februari 2021

Tn. K Ny. N
As Ny. M
Tn. S 55 th
th.2001 th.2010 60 th

(B, D) (C)
Ny. D Tn. AG Tn
Tn. DA Ny.R Ny. SS Ny. WS Tn. M Tn.SU Tn. W 36 th 32 th 22
60 th 55 th 53 th 45 th 43 th 42 th 39 th HT, O
m.2004

Tn. B Tn. L Tn. A

16 th 11 th 5 th

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

B = Breadwinner = Laki-laki
C = Caregiver
D = Decision Maker = Perempuan
HT = Hipertensi
O = Obesitas = Pasien
As = Asma = Tinggal dalam satu rumah
X = Meninggal dunia
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Keluarga besar (extended family) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Families with adolescents (Carter McGoldrick, 1989)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Peta Keluarga (Family Map)

Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta keluarga dile
keterangan/legenda di bawahnya

A1

P : Pasien
A2 S : Suami
A1 : Anak pertama
A2 : Anak kedua
S P A3 : Anak ketiga
: Hubungan fungsional
: Hubungan berjarak

A3

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8 (sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY
6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]
Aspek Sumber Daya
SCREEM
Hubungan pasien dengan suami,
anak kedua, dan anak ketiga
tergolong baik. Keluarga memberi
Social dukungan terhadap sakit yang
diderita pasien. Hubungan dengan
saudara, tetangga, dan teman kerja
baik.
Cultural
Pasien beragama Islam.
Religious
Educational Pasien merupakan lulusan SMA
Pendapatan pasien menurun dari Rp
3.000.000,00 menjadi Rp
1.000.000,00 per bulan setelah
pandemi, sedangkan pendapatan
suami pasien sebagai OB tidak
menurun dengan adanya pandemi.
Economic
Penghasilan pasien dan suami total
sekitar 4 juta (di atas UMR DIY).
Meskipun pendapatan menurun,
namun pasien merasa masih cukup
untuk memenuhi kebutuhan hidup
sehari-hari.
Medical Pasien memiliki jaminan kesehatan
(BPJS kelas II ikut perusahaan
suami). Akses rumah pasien dengan
pelayanan kesehatan tingkat
pertama sejauh 4,5 km dengan jarak
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
Patologis
Pasien dan anak pertama
hubungannya kurang baik karena
sejak pandemi, anak pertama pasien
sering pulang larut malam dan tidak
mendengar nasehat pasien.
Pasien pernah melakukan pengobatan
herbal untuk mengobati
pembengkakan jantungnya. Pasien
diobati menggunakan lidah buaya yang
dilapisi kertas kemudian dipanaskan
dan ditempel di punggung pasien.
Pengobatan dilakukan rutin setiap hari
selama 2 bulan. Selanjutnya, pasien
melanjutkan pengobatannya namun
tidak rutin setiap hari. Pengobatan
dilakukan hingga satu tahun. Setelah
itu pasien tidak melanjutkan
pengobatan herbal karena merasa
kondisinya membaik. (pengobatan
alternatif)
Pasien mengaku tidak rajin
mengerjakan sholat 5 waktu.
Pengetahuan pasien tentang penyakit
hipertensi masih kurang. Terdapat
mispersepsi bahwa hipertensi dapat
diobati dengan obat Amlodipin yang
diminum hanya saat keluhan nyeri
kepala muncul dan obat-obatan yang di
konsumsi dapat menyebabkan ginjal ru
sak. Ada 3, 1 hubungan, 1 harapan.
Pasien tidak rutin mengonsumsi obat
hipertensi. Hanya mengonsumsi obat
jika terdapat keluhan nyeri kepala saja
sehingga tekanan darah pasien tidak
terkontrol.
OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

tempuh 10 menit. Akses rumah

pasien dengan pelayanan kesehatan
tingkat kedua sejauh 6 km dengan
jarak tempuh 15 menit. Pasien
menggunakan motor untuk
mengakses pelayanan kesehatan.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi status kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu
lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun
)
2016 31 Pasien mengalami perdarahan saat Stresor psikologis
(Februari melahirkan anak ke 3
)
31 Pasien menjalani pemotongan tuba Stresor psikologis
Februari fallopi (steril)
2016
Pasien didiagnosis hipertensi dan
Maret 31
pembesaran jantung
2016
Pandemi yang menyebabkan penghasilan
36
pasien berkurang.
Maret
2020
Anak pasien yang pertama sering pulang
36
larut malam sejak pandemi.
Maret
2020

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.

a. Lokasi
Rumah pasien terletak di Desa Cungkuk, Ngestiharjo, Kecamatan Kasihan,
Kabupaten Bantul. Rumah tersebut milik suami pasien. Rumah pasien berada
di pedesaan di ujung gang, sehingga jarang ada orang berlalu lalang.
b. Kondisi Rumah
Rumah pasien beratap asbes, tembok dilapisi semen dan bercat warna putih
dengan lantai semen tanpa keramik. Rumah ini terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, dan 1 gudang. Pencahayaan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

bersumber dari listrik PLN. Terdapat 1 pintu di depan rumah dan terdapat 7
jendela, ventilasi rumah baik. Luas rumah kurang lebih 120 m2.
c. Sanitasi
Sumber air yang digunakan pasien untuk minum, makan, dan memasak berasal
dari air sumur yang dimasak, sedangkan untuk mandi dan mencuci berasal dari
air sumur. Sumber air tidak terdapat jentik-jentik nyamuk dan selalu dalam
keadaan kering karena setelah mandi pasien selalu mengosongkan ember.
Ember untuk menampung air yang digunakan untuk mandi dibersihkan setiap 1
minggu sekali. Pasien memiliki satu jamban berupa wc jongkok. Jarak
pembuangan kotoran dengan sumber air sekitar 10 m.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Rumah pasien diapit oleh rumah tetangganya di sebelah barat, selatan, dan utara.
Pasien memiliki tempat sampah yang diletakkan di luar rumah, sampah tersebut
diambil oleh petugas kebersihan 2 hari sekali. Pasien mengatakan rumahnya cukup
bersih, disapu saat pagi dan sore hari.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

4 4 4 5

U
3 6

2
7

1
8
10

Keterangan :
1. Teras
2. Ruang tamu Pintu
3. Ruang keluarga Jendela
4. Kamar tidur
5. Kamar mandi
6. Dapur
7. Gudang
8. Sumur
9. Tempat pembuangan kotoran
10. Tempat sampah

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS)
No Indikator PHBS Jawaban
. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan v
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun v
6. Menggunakan jamban sehat v
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
v
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari v
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga v
10 Tidak merokok di dalam rumah v

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Kesimpulan: Rumah tangga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

M.CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
Kunjunga
n
- Melakukan anamnesis disease dan illness di KPF .
1 24 Februari 2021 - Mencari faktor risiko penyebab sakit yang diderita pasien.
- Menggali pengetahuan pasien tentang penyakitnya.
- Menggali data rumah yang belum lengkap melalui
2 25 Februari 2021
Whatsapp chat.
- Menggali riwayat perjalanan penyakit yang belum lengkap
3 26 Februari 2021 di KPF
- Melakukan pemeriksaan fisik di KPF

N. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual
Seorang perempuan dewasa dengan pengetahuan serta kekhawatiran yang cukup,
mispersepsi terhadap penyakitnya, dan hubungan yang kurang baik dengan anak
pertamanya.

2. Diagnosis Holistik (klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)

Tension type headache, gastritis, hipertensi esensial stage II, dan obesitas kelas I pada
seorang perempuan dewasa dengan konsumsi buah dan sayur yang kurang, disertai
pengetahuan yang kurang dan mispersepsi terhadap penyakitnya, serta hubungan yang
kurang baik dengan anak pertamanya.

O. RENCANA PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif

Edukasi kepada pasien, dan minimal 1 anggota keluarga tentang :

HIPERTENSI :
a. Gambaran bahwa hipertensi merupakan penyakit kronik yang tidak dapat
disembuhkan namun dapat dikendalikan, dan hal ini tergantung dari
perilaku kesehatan pasien sendiri.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

b. Gambaran terkait penyebab, faktor resiko, penatalaksanaan, dan komplikasi

hipertensi termasuk pembengkakan jantung.
c. Pentingnya modifikasi gaya hidup dalam pengelolaan hipertensi : makan
dengan diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), aktivitas
fisik teratur seperti jalan kaki/bersepeda semampunya, pola istirahat yang
cukup, manajemen stress yang baik.
d. Pentingnya minum obat sesuai anjuran dokter (teratur dan tepat dosis) untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi dan juga menyampaikan kendala yang
dialami selama menjalani pengobatan kepada dokter yang merawat.
e. Pentingnya periksa rutin untuk monitoring atau pemantauan tekanan darah
minimal 1 bulan sekali.
f. Motivasi pasien untuk mendaftar anggota prolanis KPF dan mengikuti
kegiatannya.
g. Pentingnya melakukan skrining terkait komplikasi dan penyakit komorbid.
h. Pentingnya menyimpan dokumen hasil setiap pemeriksaan untuk
memonitoring perkembangan penyakit.
i. Pentingnya menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari, GERMAS, PATUH.
j. Pentingnya dukungan keluarga dalam mengelola penyakit pasien.

OBESITAS :
a. Gambaran bahwa obesitas merupakan keadaan yang menunjukkan
ketidakseimbangan antara tinggi badan dengan berat badan akibat jaringan
lemak dalam tubuh sehingga terjadi kelebihan berat badan yang melampaui
ukuran ideal.
b. Gambaran terkait faktor resiko dan dampak obesitas.
c. Pentingnya modifikasi gaya hidup dalam pengelolaan obesitas dengan
mengatur pola makan dan beraktivitas fisik.
d. Menargetkan penurunan berat badan mencapai rentang normal (IMT 18,5-
22.9 kg/m2).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

TENSION TYPE HEADACHE

Edukasi kepada pasien, istri, dan anak pasien tentang :
a. Gambaran tension type headache merupakan penyakit yang perlu ditelusuri
penyebabnya maupun faktor pencetusnya.
b. Menjelaskan bahwa pengobatan diberikan berdasarkan penyebabnya atau faktor
pencetusnya. Pemberian obat antinyeri hanya mengurangi gejala, namun tidak
mengobati penyebab dasarnya maupun faktor pencetusnya, sehingga diperlukan
kerjasama pasien untuk mengobati penyebab dasar maupun menghindari faktor
pencetus.
c. Pentingnya menghindari faktor pencetus tension type headache: konsumsi kopi,
merokok, situasi yang menyebabkan stres, kecemasan, kelelahan, rasa lapar, rasa
marah, dan posisi tubuh yang tidak baik.
d. Pentingnya memeriksakan diri ke dokter jika ada keluhan dan meminum obat
sesuai anjuran dokter untuk meminimlakan terjadinya komplikasi dan
mengetahui perkembangan penyakit.
e. Pentingnya menyimpan dokumen hasil setiap pemeriksaan untuk memonitoring
perkembangan penyakit.
GASTRITIS

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Upaya Preventif
2.1 Mengatur pola makan
HIPERTENSI
a. Melakukan pengaturan makan dengan prinsip DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension) yaitu meliputi diet kaya akan buah-buahan, sayuran dan
rendah lemak yang efektif dalam menurunkan tekanan darah.

OBESITAS
a. Atur pola makan menggunakan pola makan model T

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

b. Menikmati hari
Seperti rekreasi, melakukan hobi yang disenangi seperti bersepeda,
menikmati liburan bersama keluarga, beribadah, tidur yang cukup. DI
EDUKASI
c. Hindari konsumsi minuman ringan dan bersoda.
d. Timbang berat badan dan ukur lingkar perut secara teratur. DI EDUKASI
e. Jaga berat badan agar tetap ideal dan tidak berisiko dengan
mempertahankan Indeks Massa Tubuh (IMT) di kisaran 18-23 kg/m2 dan
lingkar perut wanita <80 cm. DI EDUKASI

2.2 Meningkatkan aktivitas fisik dan olahraga

a. Mempertahankan aktivitas fisik (senam dan bersepeda) dengan durasi
minimal 30 menit per hari. Dengan menerapkan protokol kesehatan 5M yaitu
memakai masker, mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir, menjaga
jarak, menjauhi kerumunan, dan membatasi mobilisasi dan interaksi.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2.3 Memperbaiki pola istirahat

a. Mempertahankan istirahat cukup cukup yaitu 7-8 jam/hari.
2.4 Melakukan manajemen stress dengan baik
a. Mempertahankan mendiskusikan masalah untuk mencari jalan keluar dan
berekreasi ke luar kota bersama suami.
b. Berusaha menciptakan hubungan baik dengan anak pertama dengan cara
mengajak anak bercerita mengenai kegiatannya sehari-hari. (ilmu parenting)
2.5 Skrining penyakit komplikasi :
- Jantung = Rontgen thoraks
(apakah ada kardiomegali, harus berkala ….)
EKG
(sudah pernah dilakukan, dikatakan ada
pembesaran jantung)
- Otak = Pemeriksaan neurologis
(lakukan skrining berkala)
- Fungsi ginjal = Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, creatinin)
(lakukan skrining berkala)
- Mata = Funduskopi
(lakukan skrining berkala)
2.6 Skrining penyakit komorbid
- Cek gula darah
- Cek kolesterol
- Cek asam urat
2.7 Menerapkan PHBS dan PATUH dalam kehidupan sehari-hari.
2.8 Konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan yang kurang dan mengoreksi
mispersepsi pasien tentang penyakitnya.
2.9 Perlunya skrining anggota keluarga
- Skrining terkait hipertensi, obesitas.
- Perlu melakukan CERDIK (cek kesehatan secara rutin, rajin aktivitas fisik, diet
seimbang, istirahat cukup, dan kelola stress)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Upaya Kuratif
R/ Amlodipin 10 mg tab No. X
S 0-0-1
R/ Bisoprolol
R/ Dimenhidrinat 50 mg tab No. VI
S 2 dd tab I prn mual, muntah
R/ Paracetamol 500 mg tab No. IV
S 1 dd tab I prn pusing
Mindfulness for TTH
4. Upaya Rehabilitatif
Belum diperlukan.
Diagnosis : munculkan pembengkakan jantung
5. Upaya Paliatif
a. Mempertahankan hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan orang-
orang terdekat.
b. Menjelaskan dan menekankan peran serta dukungan keluarga atau orang-
orang terdekat pasien dalam pengelolaan penyakit pasien.
c. Mengajak keluarga untuk menjadi pendukung aktif dalam tercapainya
keberhasilan pengelolaan kasus pasien.
d. Menyerahkan hasil pada Tuhan yang menyembuhkan, memperkuat usaha
untuk mengendalikan penyakitnya.

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
Aspek Penilaian Nila Komentar
i
1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

(……………………………………………………
)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020