2. Nama, NIP, pangkat pemeriksa 3. Menyebut kewenangan pemeriksaan dari PPK/Pejabat yang ditunjuk 4. Identitas PNS yang diperiksa 5. Apakah PNS yang diperiksa tahu maksud pemanggilan 6. Pasal pelanggaran disiplin PNS yang dilanggar 7. Kesehatan jasmani dan rokhani PNS yang diperiksa 8. Kesediaan PNS menjawab pertanyaan pemeriksa 9. Kapan pelanggaran dilaksanakan dan tempat pelanggaran 10. Apa bentuk pelanggaran PNS 11. Bagaimana cara melakukan pelanggaran 12. Hal-hal yang melatarbelakangi pelanggaran 13. Tanggapan PNS apabila dijatuhi hukuman disiplin atas pelanggaran yang dilakukan 14. Apakah pernah dijatuhi hukuman disiplin PNS?, bila pernah apa hukumannya. 15. Keterangan lain yang perlu disampaikan 16. Pemeriksaan tidak ada pemaksaan 17. Kesediaan PNS untuk diperiksa ulang 18. Kebenaran atas pemeriksaan 19. Penandatangan BAP