PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Saikhu
NIP : 19660808 200212 1 009
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda dr. Saikhu

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19670929 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Warih anjarini, S.S.T.Keb
NIP : 19700217 199003 2 005
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Warih anjarini, S.S.T.Keb

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19700217 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teguh Santoso, A.Md.Kep
NIP : 19751105 200501 1 010
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Teguh Santoso, A.Md.Kep

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19751105 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sumarni
NIP : 19660101 199103 2 016
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Sri Sumarni

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19660101 199103 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Purna Pujim Astuti, A.Md Keb
NIP : 19861231 201101 2 012
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Evi Purna Pujim Astuti, A.Md Keb

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19861231 201101 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Sulistyaningsih, A.Md Keb
NIP : 19710310 200212 2 001
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Dwi Sulistyaningsih, A.Md Keb

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19710310 200212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rusminah, A.Md Keb
NIP : 19740109 200701 2 009
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Rusminah, A.Md Keb

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19740109 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Widayati, A.Md Keb
NIP : 19731228 200604 2 010
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Sri Widayati, A.Md Keb

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19731228 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Huda Fitri A, A.Md
NIP : 19790827 201001 2 014
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Nurul Huda Fitri A, A.Md

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19790827 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105. email : pkmgemuh01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800.118.2 / Pkm

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salis Nawalin Najah, AMG
NIP : 19790212 201001 2 012
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gemuh I
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran tata tertib ASN yaitu
terlambat masuk kerja yang masuk dalam pelanggaran disiplin kerja ASN dan saya berjanji tidak
akan terlambat kerja lagi. Apabila saya terlambat masuk kerja lagi saya siap diberikan sanksi
yang sesuai dengan peraturan ASN.
Demikian surat Pernyataan terlambat kerja ini saya buat dengan penuh penyesalan.

Mengetahui Gemuh, 13 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gemuh I Yang Membuat Pernyataan

dr. Ulia Huda Salis Nawalin Najah, AMG

NIP. 19670929 200904 1 001 NIP: 19790212 201001 2 012