FAKULTAS KEDOKTERAN UMP/RS MUHAMMADIYAH M

PALEMBANG
REKAM MEDIK KEPANITERAAN KLINIK
M

IDENTIFIKASI
Nama Lengkap : Tn. Harun No. Reg. RS : 54-34-76
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pemeriksaan : 16-08-17
Tgl Lahir/Umur : 19-12-1964 (53 Tahun) Ruang : 3A5 Bed 5
Alamat : Dokter Pemeriksa : dr. Adi P, Sp.PD
Pekerjaan : Buruh Cat Co.asisten : Lisa Wendi A
Agama : Islam MRS Tanggal : 05-08-17

ANAMNESA
Keluhan utama oleh penderita/Keluarga/Orang yang berhubungan dengan penderita
Sesak nafas sejak ±5 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 5 hari SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak nafas timbul dipengaruhi oleh cuaca, terutama cuaca
dingin. Sesak nafas tidak berbunyi mengi, sesak nafas hilang bila os minum obat nafasin.

1
Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

* Cacar Air (Tidak ada) * Tuberculosis (Tidak ada) * Batu Empedu (Tidak ada)
* Cacar (Tidak ada) * Malaria (Tidak ada) * Batu Ginjal (Tidak ada)
* Difteria (Tidak ada) * Disentri (Tidak ada) * Burut (Tidak ada)
* Batuk (Tidak ada) * Hepatitis (Tidak ada) * Kencing Manis (Tidak ada)
* Campak (Tidak ada) * Thypus Abdominalis (Tidak ada) * Tumor (Tidak ada)
* Influenza (Tidak ada) * Scrofuloderma (Tidak ada) * CVA (Tidak ada)
* Cholera (Tidak ada) * Syphilis (Tidak ada) * Psikosis (Tidak ada)
* Demam Rematik (Tidak ada) * Hipertensi (Tidak ada) * Neurosis (Tidak ada)
* Pneumonia (Tidak ada) * Ulkus Peptikum (Tidak ada) * Rhintis Alergi (Tidak ada)
* Pleuritis (Tidak ada) * Gastritis (Tidak ada) * Eksim (ada)

Riwayat Keluarga Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Hubungan Umur Kelamin Kesehatan Meninggal

Ayah 60 tahun LK Riwayat meninggal
batuk-batuk
lama, tetapi
sudah di
rontgen
hasilnya
baik
Ibu 90 tahun PR Riwayat meninggal
eksim

Suami/Istri
Tidak Menikah

59 tahun LK Riwayat TB
Saudara/i 48 tahun LK Sehat
Anak-anak Tidak ada

Penyakit Ya/ Hub. dgn

tdk Keluarga
Alergi Tidak
Asthma Tidak
Arthritis Tidak
Diabetes Tidak
Jantung Tidak
Ginjal Tidak
Hipertensi Tidak
Kanker Tidak
Lambung Tidak
Rheumatic Tidak
Syphilis Tidak

2
Epilepsy Tidak
Sakit Jiwa Tidak
Bunuh diri Tidak
Tuberculosis Ada Saudara
Lain-lain (kakak
kandung)

3
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Tn. Harun, 53 Tahun, Laki-Laki Ruangan : 3A5 Bed 5

RIWAYAT HIDUP

TEMPAT LAHIR
Rumah : Ya Rumah Bersalin : Tidak RS : Tidak

PARTUS
Spontan : Ya Tindakan Khusus : Tidak Tdk Ketahui : Tidak

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)

Tidak Ada

SIKAP TERHADAP
Ayah : Baik Ibu : Baik Saudara : Baik

PENDIDIKAN
SD : Ya SMP : Tidak SMA : Tidak

PEKERJAAN :
Bidang Kantor : Tidak Industri : Tidak Lain-lain : Buruh Cat

PERKAWINAN (Tidak Menikah)

Lama Perkawinan sekarang : - Jumlah Perkawinan : -
Jumlah Anak : - Pengaturan Perkawinan : -

PERUMAHAN
Rumah Sendiri : Ya Beli : Peninggalan Orang tua
Kontrak/Sewa : Tidak Kantor : Tidak

KEBIASAAN
Merokok : Ya 1 bungkus/hari sejak usia 25 tahun Jamu : Tidak Olahraga : Jarang
Kopi : Jarang Minuman keras : Tidak Rekreasi : Jarang
Teh : Jarang Obat-obatan : Tidak Lain-lain : .............................

TIDUR
Berapa jam : 6-7 Jam Teratur/tidak : Teratur

GIZI
Berapa kali makan : 2-3x Sehari Nasi Nafsu Makan : Baik
Banyaknya : 1 Piring Sedang Pencernaan : Baik
Teratur/tidak : Teratur Komposisi : Kurang
Variasi (perinci) : Daging (Hampir tidak pernah) Ayam (Jarang), Ikan (Jarang), Tahu (sering), Tempe
(Sering), Telur (tidak pernah), Sayuran (sering).

4
KESULITAN
Keuangan : Ya Pekerjaan : Ya
Keluarga : Tidak Lain-lain : -

Keluhan Organ Catatan keluhan tambahan positif disamping

jenis yang bersangkutan
Kulit

Bisul Rambut
Kuku Lain-lain
Kepala

Trauma Sakit kepala

Sekret Nyeri pada sinus
Mata

Nyeri Radang
Sekret Gangguan penglihatan
Kacamata Penglihatan kurang jelas
Telinga

Nyeri Tinitus
Sekret Gangguan pendengeran
Nyeri Tekan Kehilangan pendengaran
Hidung

Trauma Pilek
Nyeri Gejala penyumbatan
Sekret Post Nasal Drip
Epistaksis Gangguan Alat pembau
Mulut

Mulut Lidah
Gusi Gangguan Mengecap
Selaput Lendir Gangguan Mengunyah
Gigi-Geligi Sekresi Lidah
Tenggorokan

Tonsillitis Nyeri Tenggorokan

Laryngitis Abses Peritonsilar
Perubahan Suara
Leher

Thyroid Adenitis

5
Jantung/Paru-paru

Nyeri dada Batuk

Berdebar-debar Dahak
Sesak Nafas Sianosis
Edema Serangan Asma
Orthopnue Keringat malam hari

Lambung/Usus

Rasa Kembung Wasir

Mual Mencret
Muntah Tinja berwarna
Nyeri (sifat) - Dempul
Sukar menelan - Teh
Muntah darah - Nanah
Ikterus Lain-lain

Alat Kencing/Kelamin

Disuria Ngompol
Anuria Retensi Kencing manis
Oligouria Inkontinensia
Poliuria Penyakit Prostat
Hematuria Kolik Ginjal
Kencing nanah Kolik Ureter

Katanemia

Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tdk
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tdk :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain

6
Syaraf dan Otot

Perangai :
Ingatan :
Disposisi
Kerisauan
Gelisah :
Pusing (vertigo) :
Serangan Pingsan :
Gangguan panca indera :
Neurologis :
Kejutan :
Kejang :
Parestesi:
Ataxia :
Nyeri otot dan sendi yang menyayat:
Atropi otot :
Paresis/Paralysis :
Lain-lain

Berat badan

Berat badan rata-rata :

Berat badan tertinggi (kapan) :
Tetap/Turun/Naik
Berat badan :
Dalam waktu berapa bulan :
Berat sekarang :

Tinggi badan :

7
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
 Keadaan Sakit : Tidak tampak sakit/sedang sakit ringan/sedang/berat
 Kesadaran :
 Anemia :
 Sianosis :
 Dyspnoe/Orthopnoe :
 Oedema Umum :
 Dehidrasi :
 Keadaan Gizi :
 Bentuk badan/habitus :
 Kebersihan :
 Cara Berjalan :
 Cara berbaring/morbiditas :
 Umur menurut dugaan pemeriksa :
 Nadi/pulse rate :
- Frekuensi : - Tegangan :
- Irama : - Gelombang :
- Isi : - Kualitas :
Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
- Tipe :
 Berat badan : kg
 Tinggi badan : cm
0
 Tempratur : C
 Tekanan darah : mmHg

Kulit
 Warna :
 Efloresensi :
 Pigmentasi :
 Jaringan Parut :
 Turgor :
 Keringat
- Umum :
- Setempat :
 Pertumbuhan rambut :
 Lapisan Lemak :
 Ikterus :
 Lembab/kering : Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening

 Submandibula :
 Leher :
 Subclavicula :
 Axilla :
 Anal :
 Inguinal :

8
PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk : Deformasi :
Ekspresi : Perdarahan Temporal :
Simetri muka : Nyeri tekan :
Rambut : Bising :

Mata
Exopthalmus : Sclera :
Enopthalmus : Cornea :
Kelopak : Pupil :
Conjunctiva : Visus :
Palbebra : Gerakan :
Bulbi : Lap. Pandang :

Telinga
Lubang : Tophi :
Selaput : Nyeri tekan :
Pendengaran : Promastoideus :

2. Hidung
Bagian luar : Ingus :
Septum : Penyumbatan :
Selaput Lendir : Perdarahan :

3. Mulut
Bibir : Selaput lendir :
Gigi-Geligi : Pharynx :
Gusi : Tonsil :
Lidah : Bau pernafasan :

4. Leher
Kel. Getah bening : Tekanan vena :
Kel. Gondok : Kaku kuduk :
Trachea : Tumor :

5. Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Nyeri tekan :
Nyeri ketok :
Krepitasi :

9
6. Paru-paru
DEPAN
Kanan
Inspeksi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
Palpasi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
Perkusi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
Auskultasi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
BELAKANG
Kanan
Inspeksi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
Palpasi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
Perkusi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
Auskultasi : .......................................................
.......................................................
.......................................................
10
Kiri
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Kiri
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
7. Jantung
Inspeksi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Palpasi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Perkusi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Auskultas : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

8. Pembuluh Darah
a. Temporalis : a. Femoralis :
a. Carotis : a. Poplitea :
a. Brachialis : a. Tibialis posterior :
a. Radialis : a. Dorsalis pedis :

9. Perut
Inspeksi : .............................................................................................
Palpasi : .............................................................................................
Perkusi : .............................................................................................
Auskultasi : .............................................................................................
Hati : .............................................................................................
Limfa : .............................................................................................
Ginjal : .............................................................................................
Lain-lain : .............................................................................................
Refleks : .............................................................................................

11
10. Ekstremitas
Kiri Kanan
Lengan
- Tonus : ............................................... ...............................................
- Gerakan : ............................................... ...............................................
- Kekuatan : ............................................... ...............................................
- Otot : ............................................... ...............................................
- Sendi : ............................................... ...............................................
- Lain-lain : ............................................... ...............................................

Tangan
- Warna telapak : ............................................... ...............................................
- Kuku : ............................................... ...............................................
- Tremor : ............................................... ...............................................
- Ujung Jari : ............................................... ...............................................
- Kelainan jari : ............................................... ...............................................
- Lain-lain : ............................................... ...............................................

Tungkai dan kaki

- Tonus : ............................................... ...............................................
- Gerakan : ............................................... ...............................................
- Kekuatan : ............................................... ...............................................
- Otot : ............................................... ...............................................
- Sendi : ............................................... ...............................................
- Varises : ............................................... ...............................................
- Parut : ............................................... ...............................................
- Luka : ............................................... ...............................................
- Edema : ............................................... ...............................................

Refleks
- Bicceps : ............................................... ...............................................
- Triceps : ............................................... ...............................................
- Patella : ............................................... ...............................................
- Achilles : ............................................... ...............................................
- Cremaster : ............................................... ...............................................
- Babynski : ............................................... ...............................................
- Kernig : ............................................... ...............................................

11. Genitalia Eksterna

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

12
NAMA : ..................................................... RUANGAN : ......................................

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG KETERANGAN

13
RINGKASAN
(Cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menuju ke
diagnosa)

Nama/Umur/Jenis Kelamin :
Ruangan :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

14
 Diagnosis Sementara
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Diagnosis Banding
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. ..................................................................................................................

Pengobatan
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. .................................................................................................................
6. ................................................................................................................
7. ................................................................................................................
8. ................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................

Prognosa

Quo ad vitam : .................................................................................................

Quo ad functionan : ........................................................................................

Rencana Pemeriksaan khusus

1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................
5. .......................................................................................................................
6. .......................................................................................................................
7. .......................................................................................................................
8. .......................................................................................................................

LEMBAR FOLLOW UP
KOAS PENYAKIT DALAM
TGL S O A P

15
S : Subjektif ( sign + simptom )
O : Objektif ( PF + pemeriksaan penunjang )
A : Assesment ( kesimpulan, daftar masalah dan analisis )
P : Planning ( non Farmokologi dan Farmakologi )

16