FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA” TULUNGAGUNG
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

NAMA : MUHAMMAD NASRULLAH

NIM : A1R18024

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat E – email : stikeshahta@yahoo.co.id
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 07 April Jam : 09.45

Tanggal Masuk : 07 April 2021 No. reg : 123456
Ruangan / Kelas : Bougenvil
No. Kamar : 001
Diagnosa Masuk : Hipertensi
Diagnosa Medis : Hipertensi

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny L
2. Umur : 65 Thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa
6. Bahasa : jawa,indonesia
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Desa Winong, Kalidawir
10. Alamat yg mudah dihubungi : -
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ny L dibawa keluarga karena pasien lemas dan pucat
b. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan pusing, kepalanya seperti di tusuk-tusuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
2 hari yang lalu pasien bangun tidur kemudian mata berkunang-kunang, oleh keluarga
dibawa ke rumah sakit melalui IGD dan mendapat therapy infus D5% 20tpm injeksi lasik
1 amp, captopril 3 x 1 tablet. Oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap dan dikirim di
bangsal bougenvile untuk mendapat perawatan
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Ny L mengatakan 10 tahun lalu ia juga terkena Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang ia alami
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur Pasien tidur jm 21.00-05.00 Pasien tidur jam 23.00-
04.00
2. Waktu Bangun

3. Masalah Tidur Tidak ada Keramaian dan kebisingan

RS
4. Hal-hal yang Suasana tenang Suasana tenang
mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Kebisingan Lalu-lalang orang lain

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1 x sehari 2 x sehari
- Masalah BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Sepontan /alat bantu Spontan Spontan
- Warna Kekuningan Kekuningan
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji < 50 ml/jam
- Frekwensi 2-3 x sehari
- Masalah BAK Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT Oral Oral
- Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Nasi dan lauk(tahu& tempe yang Nasi, sayur dan lauk
digoreng)
- Diit Tidak ada Rendah garam(sesuai
- Pantangan Tidak ada anjuran RS)
- Yang Disukai Makanan pedas dan asin Makanan pedas dan asin
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi Sering 6-7 gelas/hari
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi .2 x sehari 1 x sehari
2. Keramas 1 x sehari 2 hari sekali
 3. Pemeliharaan gigi dan 2 x sehari 2 x sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku Tidak terkaji Tidak terkaji
5. Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien beraktifitas seperti biasa Berbaring di tempat tidur
Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Anak dan cucu
C. Rekreasi
Hobby : tidak terkaji
Penggunaan Waktu Senggang :
Membantu merawat cucu
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Anak klien
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Klien terlihat lemas
B. Harga Diri
Baik
C. Ideal Diri
Baik
D. Identitas Diri
Pasien sebagai nenek
E. Peran
Pasien mengatakan sebagai nenek dan membantu merawat cucu dari anaknya

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Klien mengatakan rajin beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Klien tahu kalau sedang sakit
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas sehari-hari

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Klien nampak berbaring ditempat tidur, pasien terlihat lemas dan terlihat meringis
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36,2 Nadi : 80 x/mnt
Tekanan darah : 190/110 mmHg Respirasi : 24 x/mnt
Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 55 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Oval
Kulit kepala : Kotor
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
 Bau : Berbau
Warna : Beruban
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo
Struktur Wajah : Simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :

c. Konjuctiva dan sklera :

Anemis dan sklera kemerahan
d. Pupil :
Normal
e. Kornea dan iris
Normal
f. Ketajaman penglihatan / visus:
Klien mengalami penurunan penglihatan krn faktor usia
g. Tekanan bola mata :
Normal
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Simetris
b. Lubang Hidung :
Ada 2
c. Cuping hidung :
Tidak ada
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Simetris kanan kiri
Ketegangan telinga : Tidak ada
b. Lubang telinga :
Tidak ada serumen
c. Ketajaman pendengaran :
terjadi penurunan pendengaran krn faktor usia
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
Mukosa bibir lembab
b. Keadaan gusi dan gigi :
Tidak ada perdarahan
c. Keadaan lidah :
Normal
d. Orofarings :
Tidak aa
6. Leher
a. Posisi trakhea : Simetris
b. Tiroid : Tidak terdapat pembesaran tiroid
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Tidak terdapat pembengkakan
e. Vena jugularis : Distensi vena juguralis 2 cm
f. Denyut nadi Carotis : ada

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Nampak kotor
b. Kehangatan : Kulit terasa dinngin
c. Warna : Nampak pucat
d. Turgor : Baik
 e. Tekstur : Lentur
f. Kelembaban : Lembab dan berkeringat
g. Kelainan pada kulit : Kulit nampak pucat
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
Simetris kanan kiri
b. Warna payudara dan areola :
kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
Tidak ada
d. Axila dan clavicula :
Dingin(suhu 36,2 celcius)

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : Normal
Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Tidak ada
d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak
Keterangan luka :-
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
Normal
b. Perkusi :
Normal
c. Auskultasi
Suara Nafas :
Normal
Suara Ucapan :
Normal
Suara Tambahan :
Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Tidak ada
- Ictus cordis : teraba pada intercosta space v
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Batas jantung ICS II linea sternalis kanan-ICS II linea sternalis kiri, ICS II 2-
3cm kekiri dari linea sternalis kiri, ICS IV linea sternalis kanan/kiri-ICS V mid
klavikula line kiri
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Normal
- Bunyi jantung II : Normal
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada
- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 80 x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Simetris
- Benjolan / Massa : Tidak terdapat benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak ada
- Luka : post laparotomi / post SC : ket luka :-
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Normal

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan
 - Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Ada
- Lien : Ada
- Titik Mc. Burne : Ada
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
Ada
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
Tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
Simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
Tidak ada
c. Kekuatan Otot :
Klien nampak lemas dan dibantu dalam melakukan aktivitas
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak ada
e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / alat bantu : ya/tidak
jenis alat bantu :-

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos metis
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Normal pasien dapat merasakan rangsangan
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Normal
4. Fungsi Motorik :
Normal
5. Fungsi Sensorik :
Normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Normal
b. Refleks Patologis
Normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Klien mengatakan merasa lemas
b. Orientasi
Orientasi baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Ingatan pasien baik
d. Motivasi ( Kemauan )
Klien mengatakan ingin sembuh
e. Persepsi
Baik
f. Bahasa
Jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Hipertensi
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

2. Rontgen

3. E C G

4. U S G

5. Lain – lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Pasien mendapatkan terapi :

- RL 20tpm
- Infus D5% 20tpm
- Injeksi lasik 1 amp,
- Captopril 3 x 1 tablet

Mahasiswa

Muhammad Nasrullah
NIM. A1R18024
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny L
Umur : 65 Thn
No Registrasi : 123456
KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)
Ds : Pasien mengeluh sakit kepala Umur Nyeri akut
Do :
- Pasien tampak meringis Hipertensi
- Pasien kesulitan untuk tidur
Kerusakan vascular pembuluh darah
P : Tekanan darah meningkat TD
190/110 mmHg Perubahan struktur
Q : Klien mengatakan mata
seperti berkunang-kunang Penyumbatan pembuluh darah
R : Klien mengatakan sakit pada
bagian kepala Vasokontriksi
S : Skala nyeri 4
T : Klien mengatakan sejak 2 hari Gangguan sirkulasi di otak
yang lalu matanya berkunang-
kunang Resistensi pembuluh darah otak

Nyeri kepala

Ds :Pasien mengeluh merasa lelah Umur Intoleransi aktifitas

Do :
- Tekanan darah meningkat Hipertensi
190/110 mmHg
- Klien dibantu dalam Kerusakan vascular pembuluh darah
melakukan aktivitas
- Klien nampak kelelahan Perubahan struktur
dan hanya berbaring di
tempat tidur Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi di pembuluh

darah

Sistemik

Vasokontriksi

Afterload meningkat
 Fatique

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny L
Umur : 65Thn
No Registrasi : 123456
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1. 07 April 2021 Sakit kepala (nyeri akut) berhubungan dengan peningkatan vascular
serebral
2. 07 April 2021 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny L
Umur : 65 Thn
No Registrasi : 123456
DIAGNOSA KRITERIA
NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD
KEPERAWATAN STANDART
1. Nyeri akut Tingkat nyeri Setelah dilakukan Observasi
menurun tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
1x24 jam diharapkan durasi, frekwensi, kualitas,
- Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun - Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi faktor yang
- Kesullitan tidur memperberat dan memperingan
menurun nyeri
- Tekanan darah Terapeuttik
membaik - Berikan teknik nonfarmakologis
- Mual muntah - Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasu
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi
meningkat tindakan keoerawatan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
1x24 jam diharapkan : yg mengakibatkan kelelahan
- Keluhan lelah - Monitor kelelahan
menurun - Monitor jam tidur
- Kemudahan Terapeutik
dahan dalam - Sediakan lingkungan yang nyaman
melakukan dan rendah stimulus
aktivitas sehari- Edukasi
hari - Anjurkan tirah baring
- Warna kulit - Anjurkan melakukan aktivitas
membaik secara bertahap
- Tekanan darah - Anjurkan menghubungi perawat
membaik jika tanda dan gejala kelelahan tidak
- Perasaan lemah berkurang
menurun Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: Ny L Umur: 65 Thn No.Register123456
TANGGAL/ TANGGAL/
NO NO. DX IMPLEMENTASI TTD EVALUASI TTD
JAM JAM
1. 01 07 April 09.45 1. Medentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 07 April 12.30 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri
frekwensi, kualitas, intensitas nyeri O : klien tidak lagi meringis kesakitan, TD
09.45 2. Mengidentifikasi skala nyeri menurun menjadi 150/100 mmHg
09.45 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat A : Masalah teratasi sebagian
dan memperingan nyeri P : lanjutkan intervensi 4,5,6,7dan 8
10.00 4. Memberikan teknik nonfarmakologis
10.00 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
10.15 6. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
10.15 7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
12.00 8. Membemberikan analgetik,

2. 02 07 April 09.45 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yg 07 April 12.30 S : Pasien mengatakan sudah merasa tidak lemas
mengakibatkan kelelahan O : Klien nampak bisa beraktivitas
09.45 2. Memonitor kelelahan A : Masalah teratasi
09.45 3. Memonitor jam tidur P : Intervensi dihentikan
10.00 4. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
10.00 5. Menganjurkan tirah baring
10.15 6. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
10.15 7. Menganjurkan menghubungi perawat jika
 tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
12.00 8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan