CLINICAL PATHWAYS

RS ADIHUSADA KAPASARI
HEPATITIS A
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: Hepatitis A Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Hepatitis A
 Penyakit Penyerta:
 De + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
hidrasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Lo
w Intake
 Komplikasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal Hati Akut
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Di + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
v.Nutrisi Metabolik
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah tepi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Uri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
nalisis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Se + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rologi Hepatitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 AS + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
T/ALT
 Bili
rubin Total, Direk,
Indirek
 Pr
ofil lipid
 Al
bumin dan globulin
 US
G abdomen
Tindakan:
 Inf + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
us + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 …
………………….
Obat Obatan::
 Ursedeoksikolik Asid + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Metamizol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Multivitamin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Anti Emetik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Nutrisi: ………..kkal/hari
+ / + / - + / - + / - + / - + / -
Protein……mg + / - ……………
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Penurunan AST/ALT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Kadar Bilirubin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Fungsi hepar + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Hepatitis A 
…………………  Penyerta ……………………… ……….. 
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal Hati Akut ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….