Kapasari CP - Hepatitis A Revisi
Kapasari CP - Hepatitis A Revisi
RS ADIHUSADA KAPASARI
HEPATITIS A
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: Hepatitis A Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama Hepatitis A
Penyakit Penyerta:
De + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
hidrasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Lo
w Intake
Komplikasi:
Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal Hati Akut
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Konsultasi:
Di + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
v.Nutrisi Metabolik
Pemeriksaan Penunjang:
Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah tepi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Uri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
nalisis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Se + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rologi Hepatitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
AS + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
T/ALT
Bili
rubin Total, Direk,
Indirek
Pr
ofil lipid
Al
bumin dan globulin
US
G abdomen
Tindakan:
Inf + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
us + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
…
………………….
Obat Obatan::
Ursedeoksikolik Asid + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Metamizol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Multivitamin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Anti Emetik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Nutrisi: ………..kkal/hari
+ / + / - + / - + / - + / - + / -
Protein……mg + / - ……………
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
Penurunan AST/ALT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Kadar Bilirubin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Fungsi hepar + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP: Utama Hepatitis A
………………… Penyerta ……………………… ………..
DPJP Operasi: ………………………. ……….. ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi: Komplikasi Gagal Hati Akut ……….. ……………………………………… ……………….
....................... ……….. ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ……….. ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….