CLINICAL PATHWAYS

RS ADIHUSADA KAPASARI
EKSANTHEMA SUBITUM
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : D Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Eksanthema Subitum
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Me + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ningoensefalitis + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ke
jang demam

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Ku + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
lit dan kelamin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ne + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
urologi anak
 Nu
trisi Anak

Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ha + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
pusan darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ig + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
M anti HHV-6
 PC
R

Tindakan:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
……
Obat Obatan::
 Pa + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
racetamol + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ibu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
profen + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Vit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
amin C
 Vit
amin E
 An
tihistamin

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gatal + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Kejang + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 …………………………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Eksanthema subitum D  ……………………………………… ……………….
…………………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Meningoensefalitis ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Kejang demam ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….