FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 Nama xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK 1 - IV C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK 1 / III B
4 Jabatan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4 Jabatan Perawat gigi mahir
5 Unit Kerja xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5 Unit Kerja xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
1 Melakukan penjaringan Kesgilut kelompok anak 6 -14 th , Per Kali 0.007 0.014 2 kegiatan 100 12 bulan

2 Penyiapan alat kesgilut di klinik 0.001 1.262 1262 kegiatan 100 12 bulan

3 Pemeliharaan alat ,memberi oli 0.001 0.303 303 kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan demonstrasi sikat gigi bersama usia 6 -14 th 0.002 0.044 22 kegiatan 100 12 bulan

5 Melakukan scaling supra gingiva calculus, Per Kuadran 0.001 0.048 48 kegiatan 100 12 bulan

6 Penambalan sementara 0.001 0.038 38 kegiatan 100 12 bulan

7 Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 2 , Per gigi 0.001 0.092 92 kegiatan 100 12 bulan

8 Menerina konsultasi dari tenaga kesehatan lain / masyarakat 0.007 0.168 24 kegiatan 100 12 bulan

9 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan mdik gilut dasar 0.002 2.804 1402 kegiatan 100 12 bulan

10 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesgilut 0.002 3.304 1652 rencana 100 12 bulan

11 Penambalan gigi dua bidang / lebih dengan tambalan permanent 0.002 0.184 92 rencana 100 12 bulan

12 Melakukan Sterilisasi alat / instrumen klinik gigi 0.002 0.606 303 kegiatan 100 12 bulan
 UNSUR PENUNJANG
13 Pengurus aktif organisani profesi ( PPGI ) 0.750 0.75 1 kegiatan 100 12 bulan

14 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta 1.000 4 4 kegiatan 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 13.617

Jakarta, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA

Melakukan penjaringan Kesgilut kelompok anak 6 -14

1 th , Per Kali 0.014 2 kegiatan 100 12 bulan 0 0.007 1 kegiatan 79 12 bulan 205.00 68.33

Penyiapan alat kesgilut di klinik

2 1.262 1262 kegiatan 100 12 bulan 0 1.26 1270 kegiatan 80 12 bulan 256.63 85.54

Pemeliharaan alat ,memberi oli

3 0.303 303 kegiatan 100 12 bulan 0 0.3 300 kegiatan 79 12 bulan 254.01 84.67

Melakukan demonstrasi sikat gigi bersama usia 6 -14 th

4 0.044 22 kegiatan 100 12 bulan 0 0.04 22 kegiatan 80 12 bulan 256.00 85.33

Melakukan scaling supra gingiva calculus, Per Kuadran

5 0.048 48 kegiatan 100 12 bulan 0 0.045 40 kegiatan 79 12 bulan 238.33 79.44

Penambalan sementara
6 0.038 38 kegiatan 100 12 bulan 0 0.032 42 kegiatan 78 12 bulan 264.53 88.18

Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 2 , Per gigi

7 0.092 92 kegiatan 100 12 bulan 0 0.089 90 kegiatan 79 12 bulan 252.83 84.28

Menerina konsultasi dari tenaga kesehatan lain /

8 masyarakat 0.168 24 kegiatan 100 12 bulan 0 0.154 27 kegiatan 80 12 bulan 268.50 89.50

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan mdik gilut

9 dasar 2.804 1402 kegiatan 100 12 bulan 0 2.76 1400 kegiatan 77 12 bulan 252.86 84.29

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan

10 kesgilut 3.304 1652 rencana 100 12 bulan 0 3.28 1650 rencana 78 12 bulan 253.88 84.63

Penambalan gigi dua bidang / lebih dengan tambalan

11 permanent 0.184 92 rencana 100 12 bulan 0 0.176 86 rencana 80 12 bulan 249.48 83.16

Melakukan Sterilisasi alat / instrumen klinik gigi

12 0.606 303 kegiatan 100 12 bulan 0 0.58 300 kegiatan 80 12 bulan 255.01 85.00
 UNSUR PENUNJANG
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pengurus aktif organisani profesi ( PPGI )

13 0.75 1 kegiatan 100 12 bulan 0 0.75 1 kegiatan 79 12 bulan 255.00 85.00

Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta

14 4 4 kegiatan 100 12 bulan 0 4 4 kegiatan bulan 100.00 33.33

0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH ANGKA KREDIT

13.617 13.473

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.05
Nilai Capaian SKP (Baik)

Madiun, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.05 x 60% 48.03

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

79.95

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….