LAPORAN KASUS PADA Ny.

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. ENY ERLINDA W, M.Kep.,Sp.Kep.MB

DISUSUN OLEH :

FITHRIAH RAMADHANI

191440110

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1. DATA PASIEN
A. Data Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 56 tahun
Alamat : Jl. Jembatan 12 gg. Duren III Keramat
Diagnnostik Medis : Chronic Kidney Disease
B. Data Penanggungjawab
Nama : Ny. D
Umur : 29 tahun
Alamat : Jl. Jembatan 12 gg. Duren III Keramat
Hubungan Keluarga : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM type 2, dan asma
bronchial.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sejak 1 bulan SMRS klien merasakan sesak dan bertambah berat 1
hari SMRS. Klien mengatakan sesak bertambah berat ketika berbaring namun
berkurang ketika duduk. Klien tampak posisi fowler dan nafas terlihat dangkal.
Terdapat pitting edema pada kedua ekstremitas bawah Ny. T. Klien terpasang O2 nasal
kanul 4lpm, infus pada tangan kanan, serta kateter urine. Mual(-), muntah(-), batuk(-).
TD : 147 mmHg, T : 36°C, N : 86 x/m, RR : 26x/m, SpO2 : 97%, CRT : ˂3 detik, KU :
lemah, Kesadaran : compos mentis.

3. PENGKAJIAN FISIK
A. Sistem Kardiovaskuler
Bentuk dada rata dan simetri antara kiri dan kanan. Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, bunyi normal lup dup, TD : 147/77 mmHg, N : 98x/menit, CRT : ˂ 3 detik.

B. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : tidak paten
  Gerakan dada : simetris
 Bunyi nafas : vesikuler
 Pola nafas : tidak teratur
 Irama nafas : cepat
 Retraksi otot dada : ada
 Penggunaan otot bantu : tidak ada
 Cuping hidung : tidak ada
 Obstruksi : tidak ada
 Sesak nafas : ada (RR : 26x/menit)

C. Sistem Persarafan
 Verbal : pasien dapat berbicara dengan jelas
 Mata : pasien dapat membuka mata tanpa dirangsang
 Penciuman : pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol
 Motorik : pasien mampu menjauhi stimulus saat diberikan rangsangan nyeri

Ki Ka
5 5
3 3
Ki Ka

D. Sistem Pencernaan
Mulut tampak bersih, mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada keluhan kesulitan
menelan, pasien mampu menghabiskan 1 porsi penuh makanan yang diberikan RS
dengan frekuensi makan 3x sehari dan minum dibatasi terkait penyakitnya 1 gelas per
hari. Mual (-), muntah (-). BAB 1X sehari dengan konsistensi feses lembek.

E. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terdapat nyeri tekan. Pasien tampak
terpasang kateter urine dan BAK sedikit dan berwarna kuning keruh

F. Sistem Integumen
Keadaan rambut bersih dan berwarna hitam, kuku bersih, akral teraba dingin, turgor
kulit buruk, kulit tampak kering dan pucat. Terdapat pitting edema dikedua ekstremitas
bawah pasien.
 G. Sistem Imunitas
Keadaan umum pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis. Saat melakukan
aktivitas seharai-hari seperti makan, minum, maupun ke toilet pasien tampak dibantu
oleh keluraga.

H. Sistem Endokrin
Bentuk leher normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid.

I. Sistem Penginderaan
 Mata
Mata kanan dan kiri simetris, kemampuan pergerakan bola mata baik, fungsi
pegelihatan baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea baik, pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
 Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran baik, klien tidak
menggunakan alat bantu pendegaran.
 Hidung
Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada secret berlebih, tidak
ada polip.
 Mulut dan Lidah
Bentuk mulut dan lidah normal tidak ada kelainan, fungsi pengecapan baik, gigi
bersih, membran mukosa lembab, tidak ada keluhan kesulitan menelan.

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
A. Konsep Diri
Klien mengatakan ia menerima penyakit yang dideritanya.
B. Peran Hubungan
Klien mengatakan masih berhubungan baik dengan keluarga dan temannya.
C. Koping dan Toleranasi Stress
Klien mengatakan ia selalu terbuka dengan keluarganya mengenai pennyakit yang
dideritanya.
 D. Keyakinan dan Kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam dan masih bisa beribadah seperti biasa.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Kimia Darah Nilai Satuan

Ureum Darah 153 mg/dL
Kreatinin Darah 6,89 mg/dL
GFR 6,6 Ml/min/1,73m²
Hematologi Lengkap Nilai Satuan
Jumalah Eritrosit 2,44 10ˆ6/uL
Hemoglobin 7,8 g/dL
Hematokrit 23 %
MCV 93 fL
MCH 32 Pg
MCHC 34 g/dL
Jumlah Trombosit 581 g/dL
RDW-CV 15,7 %
Jumlah Trombosit 7,9 g/dL
Hitung Jenis Hasil Satuan
Basofil 0 %
Eosinofil 0 %
Neutrofil Batang 0 %
Neutrofil Segmen 94 %
Limfosit 5 %
Monosit 1 %
Rasio N/L 18,80
Glukosa Darah Rapid Hasil Satuan
Glukosa Sewaktu 213 mg/dL

6. ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

 DATA PATOFISIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Tekanan vena Ketidakefektifan
- klien mengatakan sesak nafas pulmonalis pola nafas
- klien mengatakan sesak memburuk ketika
berbaring dan berkurang ketika duduk Kapiler paru naik
DO :
- nafas klien tampak dangkal Edema paru
- klien tampak terpasang O2 nasal kanul
4lpm Hiperventilasi
- pasien terlihat posisi fowler
- TD : 147/77 mmHg, T : 36°C, N : 86, Ketidakefektifan
RR : 26x/m, SpO2 : 97%, CRT : ˂ 3 detik. pola nafas

DS : COP turun Kelebihan volume

- Klien mengatakan BAK sedikit dan cairan
berwarna kuning keruh Aliran darah
- Klien menngatakan bengkak pada kedua
kakinya RAA turun
DO :
- Urine klien tampak sedikit dan berwarna Retensi Na & H2O
kuning keruh didalam urine bag naik
- Terdapat pitting edema pada kedua kaki
pasien Kelebihan volume
- Hematocrit : 23,5 % cairan
- Hb : 7,8 g/dL
DS : COP turun Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan ketika melakukan
aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, Suplai O2 jaringan
maupun ke toilet masih dibantu keluarga turun
- Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas
DO : Metabolisme
- Pasien terlihat dibantu keluarganya ketika anaerob
makan, minum dank e toilet
 - KU : lemah Timbunan asam
- Kesadaran : compos mentis laktat

Fatigue

Intoleransi aktivitas

7. MASALAH KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Kelebihan volume cairan
3) Intoleransi aktivitas

8. INTERVENSI KEPERAWATAN

N MASALAH TUJUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

O KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Ketidakefktifan Setelah dilakukan Respiratory Moitoring
pola nafas tindakan 1) Monitor rata–rata, kedalaman, irama
keperawatan dan frekuensi pernafasan
selama 3x24 jam 2) Catat pergerakan dada, amati
diharapkan pola kesimetrisan, penggunaan otot
nafas klien tambahan, retraksi otot
menunjukkan supraclavicular dan intercostal
ventilasi yang ade 3) Monitor pola nafas : bradipena,
kuat dengan takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
kriteria hasil : cheyne stokes, biot
 Tidak ada 4) Auskultasi suara nafas, catat area
dyspnea penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
 Kedalaman suara tambahan
nafas normal Pengelolaan Jalan Nafas
 Tidak ada 1) Atur posisi klien fowler untuk
retraksi dada memaksimalkan ventilasi
 2) Monitor status pernafasan dan
oksigenasi sesuai kebutuhan
3) Auskultasi bunyi nafas
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan Fluid Management
cairan tindakan 1) Monitor status hidrasi (kelembaban
keperawatan membrane mukosa, adi adekuat)
selama 3x24 jam 2) Monitor TTV
diharapkan klien 3) Monitor indikasi adannya
mengalami overload/retraksi
keseimbangan 4) Kaji daerah edema
cairan dengan Fluid Monitoring
kriteria hasil : 1) Mnonnitor intake/ output cairan
 Klien bebas dari 2) Monitor RR, HR
edema 3) Monitor turgor kulit dan kehausan
 TTV dalam 4) Monitor warna, kualitas dan jumlah
batas normal urine
3 Intoleransi aktivitas etelah dilakukan Toleransi Aktivitas
tindakan 1) Tetukan pennyebab intoleransi
keperawatan aktivitas apakah penyebab dari fisik,
selama 3x24 jam psikis/ motivasi
diharapkan klien 2) Kaji keseuaian aktivitas dan istiraahat
dapat menoleransi klien sehari-hari
aktivitas dengan 3) Tinngkatkan aktivitas klie secara
kriteria hasil : bertahap, biarkan pasien berpartisiasi
 Berpartisipasi dalam perubahan posisi, berpindah
dalam aktivitas dan perawatan sendiri
fisik denngan 4) Observasi gejala intolerasi aktivitas
TD, HR, RR seperti mual, pucat, pusing, gangguan
yanng sesuai kesadaran, dan TTV
 Toleransi
aktivitas
meningkat