SURGICAL PROCEDURE IN MEDICALLY COMPROMISED PATIENTS

drg. Abul Fauzi, Sp. BM

Pendahuluan

 Kondisi medis yang ada dapat menempatkan pasien pada risiko yang lebih tinggi selama
pembedahan
 Manajemen pasien tersebut pada perawatan dental (termasuk ekstraksi gigi) membutuhkan
modifikasi bergantung dengan kondisi medis mereka

Perioperatif

Preoperatif  intraoperative  postoperative

Tujuan

 Mengoptimalkan keadaan pasien

 Memahami, mengenail, dan mengobati keadaan yang berpotensi penyulit selama dan pasca
bedah
 Mengupayakan keseimbangan antara risiko dan manfaat prosedur yang dilaksanakan

Evaluasi Perioperatif

 Identifikasi penyakit penyerta

 Optimalkan keadaan pasien
 Kenali faktor risiko operasi
 Kenali keadaan yang berpotensi penyulit – intra dan post operasi
 Upayakan keseimbangan antara risiko dan manfaat prosedur

Kondisi Medis yang Umum

 Diabetes Mellitus
o Suatu penyakit yang secara klinis dan genetik bersifat metabolic heterogen yang
ditandai dengan kenaikan abnormal tingkat glukosa darah (hiperglikemia) dan
disregulasi karbohidrat, protein, dan metabolisme lipid
 Defek pada Resistensi sel
sekresi insulin tubuh terhadap
dari pankreas -> aksi insulin -->
Tipe 1 Tipe 2

Hiperglikemia
kronis

o Hiperglikemia kronis menyebabkan masalah

Mikrovaskular : sel, ginjal, mata
Makrovaskular : otak, jantung, otot
o Komplikasi pembedahan :
Hiperglikemia  vasculopathy  infeksi
o Cara mendiagnosis :
Pengambilan riwayat – 3P : Poliphagia, Polidipsi, Poliuria, Penurunan berat badan,
Neuralgia
Pemeriksaan fisik
Laboratorium
o Diagnosis Diabetes :
1. 3 P + GDS ≥200 mg/dl
2. GDP ≥126 mg/dl
3. TTGO ≥200 mg/dl
 4. HbA1c ≥6.5
o Perioperatif Pasien Diabetes
Masalah :
Prosedur pembedahan lebih banyak
25% pasien diabeters akan membutuhkan pembedahan
Meningkatkan morbiditas dan mortalitas postoperative
Risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi dari pembedahan daripada orang non –
diabetes

Diabetes yang Stress akibat

tidak terkontrol pembedahan

Hiperglikemia
pada
perioperatif

o Manifestasi Oral dan Komplikasi :

Meningkatkan risiko infeksi
Alasan kurang diketahui, tetapi metabolisme makrofag berubah dengan inhibisi
fagositosis
Neuropathy peripheral dan sirkulasi perifer yang buruk
Defisiensi imun
Produksi Ab menurun
Infeksi Candida lebih sering dengan ditambah efek xerostomia
o Tujuan Manajemen Perioperatif
Menghindari hiperglikemia
Menghindari hipoglikemia
Menghindari hilangnya cairan dan abnormalitas elektrolit
Menghindari dekompensasi metabolic
Menurunkan morbiditas dan mortalitas
  SEHINGGA DAPAT MENURUNKAN RISIKO KOMPLIKASI SELAMA DAN
SETELAH POST OPERATIVE
o Fakta Mengenai Kontrol Glikemik yang Baik
Kontrol glikemik yang optimal pada periode perioperative menurunkan tingkat
infeksi dan komplikasi lain
Terdapat berbagai bukti bahwa kontrol glukosa yang agresif pada pasien DM yang
akan menjalani pembedahan menurunkan mortalitas dan morbiditas
Terdapat hubungan yang kuat antara kontrol glukosa pre operatif dan tingkat infeksi
post operatif
Risiko relatif untuk infeksi post operatif yang serius adalah 5.7 kali lebih tinggi
dibandingkan normalnya ketika tingkat glukosa serum > 220 mg/dl
 Penyakit Kardiovaskular
o Documented or asymptomatic ischaemic heart disease (IHD)  ECG
o Disfungsi ventrikel kiri, dan valvular heart disease (VHD)  echocardiography
o Endocarditis
o Yang menjalani prosedur yang berhubungan dengan hemodinamik panjang dan cardiac
stress
o Cara Mendiagnosis :
Pengambilan riwayat – medikasi oral : isosorbide, aspirin
Pemeriksaan fisik : JVP, murmur, bunyi jantung tambahan, heart enlargement,
arritmia
ECG – Echocardiography
o Infective Endocarditis
Salah satu faktor pencetus endocarditis infektif adalah ekstraksi gigi atau tindakan
lain pada mulut  AB Profilaksis
Sumber infeksi di mulut dan gigi, sisa akar, pulpitis kronik, periodontal pocket dan
penyakit periodontal lainnya, penyakit periapical kronis dan gigi nonvital yang
tidak dirawat
Mikroorganisme, staphylococcus aureus, selain itu streptococcus fecalis,
streptococcus dan staphylococcus lain, bakteri gram negatif aerob dan anaerob,
jamur, virus, ragi, dan candida
Diagnosis :
 Pengambilan riwayat :
 Gejala umum termasuk demam, anemia, kultur darah positif, dan heart
murmur
 Gejala lain dapat termasuk kelelahan, penurunan berat badan, keringat
dingin, anorexia, dan arthralgia

 Pemeriksaan fisik :
 Petechiae, dapat terjadi pada kulit atau jaringan mukosa dan linear
hemorrhage dapat terlihat dibawah kuku
 Osler’s node (subkutan), Janeway lesion (datar, tidak lunak, bintik
kemerahan pada telapak tangan dan tapak kaki yang memutih pada
tekanan dan retinal hemorrhage dapat terjadi
Revised AHA Guidelines on Prophylaxis for Infective Endocarditis (2007)
Profilaksis direkomendasikan pada semua prosedur dental yang meliputi manipulasi
jaringan gingival atau daerah periapical gig atau perforasi mukosa oral hanya untuk
pasien yang memiliki resiko tinggi adverse outcome dari infective endocarditis
 Epilepsy
o Sistem yang kompleks, terdiri dari serangan paroxysmal berulang yang tidak sadar dan
biasanya terjadi spasme otot tonik / klonik
o Sering terjadi fraktur pada gigi
o Ekstraksi Gigi pada Pasien Epilepsi
Jadwalkan pasien pada pagi hari
 Pastikan pasien telah meminum obat-obatan mereka  Phenytoin efektif dalam
mengontrol kejang, namun dapat menyebabkan hiperplasia gingiva
Konsultasi dengan dokter sebelum ekstraksi gigi untuk penambahan antikonvulsan
atau medikasi sedative
Aspirin dan NSAIDs sebaiknya tidak diadministrasikan pada pasien yang
meminum valproic acid
Propoxyphene (obat analgesic) dan erythromycin tidak diberikan pada pasien yang
meminum carbamazepine
Waspada gejala yang mengindikasikan awal kejang
Bersiap untuk menangani kejang apabila terjadi pada klinik dental
 Tempatkan pasien pada lantai
 Menjaga jalur napas
 Pasangkan oksigen
 Mencegah terjadinya tongue bite
 Administrasikan 5 – 10 mg diazepam IV
 Kelainan Hematologi
o Diagram :
Leukosit abnormal  Anemia  Gangguan platelet  Kelainan hematologi
o Kelainan hemostatic :
Primer :
 Gangguan platelet
 Waktu perdarahan lebih lama
 Petechiae dan purpura

Sekunder :
 Defisiensi faktor koagulasi
 Perdarahan dalam yang terlambat
  Hemarthrosis

o Sirkulasi platelet
Platelet normal : 150000 – 400000
95% dari manusia yang sehat memiliki jumlah platelet pada range tersebut
Masa hidup normal 7 – 10 hari
Sekitar 1/3 terjebak dalam limpa
Thrombocytopenia adalah keadaan ketika jumlah platelet < 150000 per microliter
Fungsi :
 Pembentukan mechanical plug selama respon hemostatic normal terhadap
injury vascular
 Fungsi platelet adalah pemeliharaan hemostasis
 Hal ini dapat dicapai dengan pembentukan thrombi, ketika terjadi cidera pada
endothelium pembuluh darah
 Sebaliknya, pembentukan thrombus harus diinhibisi ketika tidak terjadi cidera
pada endothelium
Abnormalitas platelet :
 Thrombocytopenia : Resiko perdarahan
 Kegagalan dalam produksi platelet
 Naiknya tingkat kehilangan platelet pada sirkulasi
 < 150000/mm3
 Pada fungsi platelet normal, thrombocytopenia jarang merupakan
penyebab perdarahan kecuali jumlahnya < 50000/mm3
 30000 – 50000/mm3 : memar dengan trauma minor
 15000 – 30000/mm3 , memar spontan akan terlihat (umumnya pada lengan
dan kaki)
 Diagnosis :
 Pengambilan riwayat
 - Epistaxis
- Metromenorrhagia
- Sering terjadi perdarahan gusi
- Medikasi
 Pemeriksaan fisik
- Purpura
- Petechiae
- Hemorrhage mukosa
- Splenomegaly
 Pemeriksaan lab  < 150000

 Thrombocytosis : thrombosis, gangguan myeloproliferative

 Penyakit Renal
o Masalah potensial termasuk :
1. Prolonged half – life of renal excreted drugs
2. Anemia
3. Kecenderungan perdarahan
4. Retensi cairan dengan masalah elektrolit
5. Terapi antikoagulan  kecenderungan perdarahan
6. Penyembuhan luka terganggu
 7. Infeksi sekunder
8. Hipertensi
9. Infeksi
10. Renal osteodystrophy (hypocalcaemia)
o Ekstraksi gigi pada pasien dengan gangguan ginjal :
Progression to CRF menyebabkan kebutuhan untuk dialysis dan kemungkinan
transplantasi
Perawatan dental sebaiknya dilakukan sehari setelah dialysis
Pasien CRF dapat sedang mengkonsumsi kortikosteroid dan obat-obatan
immunosupresi lainnya  meningkatkan kerentanan infeksi  antibiotik
profilaksis
Anastesi lokal aman kecuali ada kecenderungan perdarahan yang parah 
profilaksis hemostatic sebelum pembedahan
Mencegah obat-obatan yang bergantung pada metabolisme ginjal, seperti :
 Tetracycline (antibiotik aminoglycoside) harus dicegah pada gagal ginjal
kronis
 Aspirin dan NSAIDs
 Kodein dan dyhydrocodein lebih dipilih sebagai analgesic
 Acetaminophen dapat digunakan sebagai analgesic dan diazepam sebagai
sedasi
Apabila GA dibutuhkan, pasien dapat diberikan cairan IV sebelum tindakan untuk
mencegah dehidrasi dan deplesi garam
Risiko fraktur mandibula selama ekstraksi oleh akibat renal bone disease (renal
osteodystrophy)
o Dialysis
Respon imun menurun  administrasi antibiotik
Administrasi heparin  dapat menyebabkan komplikasi selama ekstraksi dan
bedah mulut
Ekstraksi gigi sebaiknya dilakukan sehari setelah dialysis ketika antikoagulan
minimal dan keuntungan dialysis maksimal
 GA dapat bersifat hazardous bagi pasien karena berhubungan dengan hipertensi,
arterioscelorsis, dan anemia
 Asthma Bronchial
o Obstruksi keseluruhan jalan napas yang pada taham awal bersifat paroxysmal dan
reversible  kontraksi otot bronchial, pembengkakan mukosa dan peningkatan
produksi mukus  wheezing
o Implikasi medis :
Fungsi paru-paru terbatas
Dyspnea
Risiko terjadinya acute respiratory distress
Hypoxaemia kronis
o Ekstraksi gigi pada pasien asthma bronchial
Mencegah kecemasan, waktu kunjungan yang lama, dan pemicu asthma
Penggunaan anastesi umum atau regional harus didiskusikan dengan dokter umum
Pilihan perawatan ditunda pada pasien asthma yang parah hingga mereka berada
pada keadaan yang lebih baik
Pasien sebaiknya tidak ditangani ketika sedang sakit, contoh : gejala flu
Mencegah penggunaan anastesi lokal yang mengandung vasokonstriktor
Mencegah penggunaan aspirin dan NSAIDs
Mencegah penggunaan antihistamin seperti promethazine dan diphenhydramine 
efek kering  eksaserbasi pembentukan mukus tenacious pada serangan akut
Vigilant preventive regimen  steroid prophylaxis as indicated (salbutamol,
inhaled steroid, or systemic steroid)
 Gangguan Liver
o Komplikasi potensial :
Detoksikasi obat yang terganggu
Gangguan perdarahan
Transmisi virus hepatitis
Edema sekunder akibat hypoalbuminemia
o Ekstraksi gigi pada pasien dengan gangguan liver :
Gangguan perdarahan  cek PT, PTT, INR, jumlah platelet
 Oleh karena :
 Thrombocytopenia
 Penurunan faktor pembekuan
 Fibrinolysis yang berlebihan
 Absorpsi vitamin K terganggu
Edema sekunder akibat hypoalbuminemia  penyembuhan terganggu
Kegagalan metabolisme berbagai obat  mencegah obat-obatan hepatotoxic
Antimikroba seperti penicillin, cephalexin dan cefazolin dapat dengan aman
digunakan pada dosis normal
Acetaminophen dapat digunakan untuk analgesia dengan dosis dibawah normal
Aspirin dan NSAIDs sebaiknya dicegah karena memiliki resiko perdarahan
lambung
Obat antifungal miconazole dikontraindikasikan apabila terjadi gangguan hepar dan
fluconazole membutuhkan pengurangan dosis
Anastesi lokal  lidocaine, mepicaine, prilocaine atau articaine lebih baik
digunakan daripada lidocaine
 Hipertensi
o Sistolik ≥ 140 mmHg dan/atau diastolik ≥ 90 mmHg
o Faktor risiko stroke, penyakit arteri coroner, penyakit ginjal kronis
o Alasan medis paling umum untuk menunda pembedahan
o Aktivasi symphatetic selama induksi anatesi dapat menyebabkan tekanan darah
meningkat hingga 20 – 30 mmHg dan denyut jantung meningkat hingga 15 – 20 denyut
per menit pada individu normotensive
o Anastesi (inhibisi saraf simpatis)  hipotensi (gangguan perfusi)

o JNC VII
 o Cara Mendiagnosis :
Pengambilan riwayat
Pemeriksaan fisik – sphygmomanometer
o Manajemen Perioperative
Tindakan elektif : pengendalian hipertensi selama rawat jalan (beberapa minggu)
Tindakan emergensi : antihipertensi IV (konsul)
Hipertensi ringan – sedang yang tidak mendapat resep (TDD 90 – 100 mmHg),
operasi (kecuali operasi plastic, retina, neurologi) dapat dilakukan, dan
antihipertensi segera diberikan setelah operasi
Hipertensi terkontrol obat, terapi lanjut hingga pagi jelang operasi
 Infeksi
o Infeksi Human Immunodeficiency Virus / AIDS
Progresifitas penyakit HIV umumnya tidak dipengaruhi operasi
Komplikasi pasca operasi pada ODHA dikaitkan status imnnya dan infeksi
aportunistik serta komplikasi yang sudah ada serta berat ringannya operasi
Risiko berkaitan dengan jumlah CD4 dan viral load
Makin rendah CD4 (200 sel / ml) dan makin tinggi viral load (300000 kopi / cc)
makin besar risiko dapat komplikasi
Risiko komplikasi operasi berhubungan dengan rendahnya kadar albumin
praoperasi
Risiko Penularan HIV
 Petugas kesehatan memiliki risiko tertular
 Melalui tusukan jarum atau tergores alat tajam yang terkontaminasi darah yang
mengandung HIV
 Paparan melalui mukosa atau kulit yang tidak intak
 Jika terpapar, harus sesegera mungkin mendapat obat antiretroviral pencegahan
dalam waktu 36 jam pasca paparan (lapor tim AIDS RS)
CARA RASIONAL MENEGAKKAN DIAGNOSIS

Dr. drg. Muh. Ruslin, M.Kes., Sp. BM, Ph.D

Pendahuluan

Penegakan suatu diagnosis pada tingkat klinis atau laboratoris mengharuskan pemeriksaan
melalui beberapa jalur. Mendapatkan gambaran mengenai faktor lokal dan sistematis adalah
sangat penting, kemudian disertai pemeriksaan terhadap pasien serta penyusunan diagnosis
banding dan akhirnya diagnosis pasti

Pengumpulan Informasi

Pencatatan identitas pasien meliputi :

1. Nama Pasien  dicatat dengan benar sesuai yang dimaksud pasien

2. Umur  diperlukan untuk mengetahui apakah masih proses pertumbuhan, struktur jaringan
keas, dosis obat
3. Alamat  agar operator dapat menghubungi pasien dengan cepat bila diperlukan, mudah
komunikasi
4. Jenis kelamin  berhubungan segi psikologi perawatan, wanita lebih sensitive  perawatan
lemah lembut, lebih telaten, faktor hormonal, hamil, estetik / penampilan
5. Pendidikan  sangat penting agar operator dapat menyesuaikan cara memberi penjelasan,
motivasi
6. Pekerjaan  sangat berhubungan dengan perawatan, penampilan, estetik, kekuatan,
ekonomi

Anamnesis

Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Yaitu suatu cara pemeriksaan yang dilakukan
dengan wawancara baik langsung pada pasien (auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber
lain (allo anamneses). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Tujuan Anamnesis :

 Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit passion

 Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat
ditegaskan dengan anamneses saja
 Menetapkan diagnosa banding
 Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis meliputi :

 Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan
tambahan. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Walaupun jika
tampaknya terdapat beberapa keluhan yang saling berhubungan erat.
 Dari keluhan yang telah dikemukakan itu akan dapat diketahui :
o Apa maksud kedatangan pasien
o Apakah keluhan itu memungkinkan untuk ditanggulangi
o Apakah keluhan itu menyangkut faktor fungsional
o Apakah ada rasa sakit?
o Kalau sakit :
Sakitnya sejak kapan?
Apakah ada hubungan dengan makanan, minuman, manis dan dingin?
Apakah sakit terus menerus, sebentar sakit kemudian hilang?
Apakah spontan, atau muncul bila ada rangsangan?
Apakah masih bisa menunjuk daerah yang sakit?
Sakitnya menjalar apa tidak?
Obat yang pernah digunakan pada saat sakit apa saja?
 Riwayat Perjalanan Penyakit
o Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak
sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat
o Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang
telah diberikan
o Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi
o Pada penyakit keturunan perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai
penyakit alergi, dll
 o Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang.
Misal : penyakit sistemik
