PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : .............................................. Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik : Usia kehamilan:
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI : *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji
menggunakan mnemonic PQRST).

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT:
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL):
d. Pemeriksaan ANC:
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : kali, (teratur/tidak
teratur), jika tidak teratur, alasannya……………………………..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu
 f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali……………..

B. Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche: tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

C. Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
1. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
2. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak ........ kali, pada
tahun………., penyebab:…………………………

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Masalah Usia Masalah

Jenis Jenis Lama
No Th Penolong selama anak dalam
kelamin persalinan menyusui
kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4

RIWAYAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

(alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

Tahun Mulai Lama Pemakaian

No. Jenis KB Efek Samping/Keluhan
Pemakaian (tahun)
1
2
3
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. TANDA – TANDA VITAL
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt

b. GOLONGAN DARAH : A/B/AB/O

c. ANTROPHOMETRI
BB sekarang : Kg, BB sebelum hamil: Kg
TB : cm; LILA : cm

d. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
 Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
 Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
 Mata : Ketajaman visual
(normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
 Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
 Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis
(ya/tidak).
 Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor),
gangguan pendengaran (ya/tidak)
 Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
 Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
 Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara
tambahan : ronki / , wheezing /
 Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu
besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak
 o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
 Uterus
 Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie
gravidarum (ya/tidak)
 Nyeri pinggang (ya/tidak).
 Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan ....... minggu.
 Ballotement : positif/negatif
 Pemeriksaan Manuver Leopold:
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
o TFU : cm,
Leopold II :
o Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
o Kiri: punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP
(sudah/belum).
Leopold IV : bagian masuk PAP
(konvergen/sejajar/divergen)
 Denyut jantung janin : x/mnt
 Taksiran Berat Janin : gram.
 Fungsi pencernaan
 Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual ......... kali
 Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual ......... kali
 Bising Usus : kali/menit
 Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat
inap)
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

BAB
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat
inap)
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

 Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat inap)
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan
 Asupan cairan
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat
inap)
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital

 Kebersihan vagina:
 Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
 Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
 Ekstremitas atas :
 Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
 Edema : ya/tidak, jika ya, maka
 Jenis edema : pitting/non pitting
 Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
 Ekstremitas bawah
 Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
 Edema : ya/tidak, jika ya, maka
 Jenis edema : piting/non pitting
 Lokasi :
 Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
 Varises : ya/ tidak
 Reflex patella: +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

 Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat
ini:
 Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka
lokasi:
 Waktu muncul keluhan :
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:
 7. Keadaan mental
 Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
 Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini :
 Harapan ibu dengan kehamilan saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:

 Perokok aktif: ya/tidak
 Minum alkohol: ya/tidak
 Obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko
kehamilan :

9. Persiapan kehamilan dan Persalinan

 Edukasi selama kehamilan (diisi dengan , jika sudah pernah
mendapatkan informasi tersebut).

No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber

informasi
1 Tanda bahaya kehamilan
2 Nutrisi ibu hamil
3 Senam ibu hamil
4 Persiapan persalinan
5 Menyusui/ASI Eksklusif
6 Lain-lain, sebutkan………

 Rencana tempat melahirkan: rumah/bidan/puskesmas/RS

 Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: sudah
disiapkan/belum
 Rencana perawatan bayi: bersama suami saja/dibantu keluarga
besar/pengasuh lain
 Rencana menyusui: tidak menyusui/ASI eksklusif/ASI campur

10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini :

11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):

12. Diagnosa Medis :
13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko):
 Total Skor:
 Interpretasi :
 Rencana tindak lannjut :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Daftar Masalah Keperawatan:

Lampiran Skor Poedji Rochjati