PENILAIAN PEMERIKSAAN

KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) OBJEK
WISATA (PENINGGALAN SEJARAH,
TAMAN REKREASI, WISATA ALAM,
DAN (LAIN-LAIN)

Objek Wisata :
Alamat :
Nama Pengelola :
Tanggal Pemeriksaan :

Beri tanda V pada kotak

(kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5) untuk komponen penilai yang sesuai. Skore (kolom 6)
adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai kolom 4) setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I UMUM
1 Lingkungan 8  Bersih 3
 Tidak terdapat genangan air 2
 Air limbah mengalir dengan 2
lancar
 Terdapat manhole saluran air 3
FASILITAS
II SANITASI
10  Tersedia dengan jumlah yang 4
1 Air bersih cukup
 Memenuhi persyaratan fisik 3
 Tersedia kran umum dalam 3
jumlah yang cukup (min 1 buah
kran untuk tiap radius 20m)

2 Toilet umum 10  Bersih dan terpelihara 4

 Toilet dihubungkan dengan 2
saluran air kotor kota atau septic
tank
 Jumlah toilet sbb : untuk setiap 2
80 pengunjung wanita 1 buah
 jamban. Untuk setiap 100
pengunjung pria 1 buah jamban
 Toilet pria terpisah dengan toilet 2
wanita
14  Dilakukan pengolahan sendiri 5
3 Pembuangan air limbah atau pengolahan perkotaan
 Disalurkan melalui saluran 5
tertutup, kedap air dan lancar.
12  Tersedia tempat sampah dengan 3
jumlah yang cukup ( min 1 buah
tempat sampah untuk setiap
4 Pembuangan sampah radius 20 m)
 Kuat, tahan karat, kedap air, 3
permukaan halus dan rata,
berpenutup.
 Tersedia TPS yang memenuhi 2
syarat
 Pengangkutan sampah dari TPA 2
min 3 hari sekali
5. Vektor 9
1. Lalat  Index populasi lalat <2 5
2. Kecoa  Index populasi kecoa <2 3
3. tikus  Index populasi tikus <1 2
III LAIN-LAIN
10  Terdapat tanda – tanda sanitasi 6
1 Sarana penyuluhan (slogan, poster, dll)
 Tersedia alat pengeras suara 4
untuk memberikan
penerangan/penyuluhan.
Sarana/fasilitas 10  Tersedia poliklinik/balai 6
2 kesehatan pengobatan
 Tersedia min 1 kotak P3K yang 4
berisi obat obatan sederhana
8  Tersedia alat pemadam 6
Alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik
3 kebakaran dan mudah dijangkau
 Terdapat penjelasan tentang cara 4
penggunaannya
4 Pasar 9  Penataan rapi 3
 Adanya tempat sampah 2
sementara
 Tidak ada vektor pengganggu 3
 Sampah tidak berserakan 2
 TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE

Mengetahui : ....................................................
Penanggung Jawab Obyek Wisata Petugas/Pemeriksa
(...............................) (...............................)

Nilai akhir : (jumlah nilai x bobot) / jumlah bobot