PROGRAM ASURANSI

MAHASISWAKOE SYARIAH
 FITUR JAMINAN ASURANSI
Pilihan Manfaat
Kode Macam Manfaat (Paket)
Kualitas Prima
A Jaminan Risiko Meninggal Dunia akibat Kecelakaan 25.000.000 50.000.000
B Jaminan Risiko Cacat Tetap akibat Kecelakaan Maksimal (berlaku tabel
30.000.000 55.000.000
jaminan cacat tetap/continental schale)
C Jaminan Risiko Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan (maksimal per
2.500.000 5.000.000
kejadian)
RI7 Santunan Biaya Rawat Inap per hari (Maks. 14 hari per tahun) 350.000/hr 450.000/hr
SUP Santunan Biaya Pemakaman 2.500.000 5.000.000
- Premi (per orang per tahun) 50.000 100.000
(*) berlaku masa tunggu selama 7 hari sejak mulainya periode asuransi untuk rawat inap akibat sakit . Rawat Inap akibat kecelakaan
berlaku sejak hari pertama mulainya pertanggungan asuransi

 FASILITAS EXTRA
1. DISKON 10%
Alokasi diskon 10% dari Premi untuk peserta lebih dari 100 orang
2. FREE INSURANCE COVER
Setiap 25 orang mahasiswa gratis 1 orang dosen/staf
3. FREE INSURANCE CARD
Free Insurance Card yang juga dapat difungsikan sebagai Student Card
 KEMUDAHAN
1. PILIHAN RUMAH SAKIT
Perwatan/pengobatan bebas dilakukan di RS/Klinik/Puskesmas Rawat Inap di seluruh Indonesia
2. KWITANSI BIAYA PENGOBATAN
Dapat berupa fotokopi berlegalisir dari RS
 KEUNGGULAN LAIN
1. 24 HOURS COVERAGE ALL OVER THE WORLD
Pertanggungan ini berlaku selama 24 jam di seluruh dunia
2. SHARIA COMPLIANCE
Pengelolaan asuransi dengan mengindahkan sharia compliance
3. SURPLUS ALOCATION
Tersedia alokasi surplus pengelolaan dana asuransi (alokasi surplus tabarru/bagi hasil) di akhir periode
asuransi apabila :
a. Terdapat Surplus Pengelolaan Dana Tabarru
b. Selama masa pertanggungan (minimum 365 hari) tidak terdapat peserta yang mengajukan klaim,
c. Pertanggungan tidak dibatalkan di tengah periode asuransi .
4. DEDICATED PERSON
Bumida Syariah akan menunjuk Dedicated Person, untuk memastikan terselenggaranya layanan prima.
 SYARAT DAN KONDISI PERTANGGUNGAN
1. Peserta
- Peserta terdaftar sebagai mahasiswa dan/atau dosen/staf
- Usia minimum 18 tahun hingga 60 tahun
- Peserta terdaftar dalam daftar peserta
2. Periode Asuransi
Periode asuransi 12 bulan

3. Pengecualian
a. AIDS, ARC dan segala kibatnya,
termasuk penyakit yang
ditularkan melalui hubungan
seksual
b. Kelainan Bawaan
c. Bunuh Diri atau usaha bunuh diri
atau mencederai diri
d. Ikut dalam kegiatan perang,
kudeta, demonstrasi, huru-hara,
pemogokan, tawuran
e. Perawatan kehamilan,
persalinan, aborsi, keguguran,
gangguan akibat dari tindakan
KB, perawatan kemandulan,atau
perawatan yang berhubungan
dengan gangguan menstruasi
f. Perawatan untuk mempercantik
diri/operasi kecantikan.
g. Mengadakan check-up yang
bukan dari tindakan perawatan
h. Perawatan atau akibat yang
ditimbulkan oleh pengaruh
alcohol, narkotika, obat bius, dan t. Batu dalam saluran kencing /
obat – obatan psikotropika saluran kemih,
i. Berpartisipasi dalam lomba, atau u. Batu saluran empedu / system
kegiatan olahraga professional, biliary
mendaki gunung, menyelam, v. Hypertensi (darah tinggi) dan semua
terjun payung, dan kegiatan komplikasinya
berbahaya lainnya w. Jantung dan pembuluh darah dan
j. Terkena radiasi, kontaminasi semua komplikasinya
radioaktif x. Hiperlipidemia
k. Psikotis, kelainan mental, stress y. Struma (Pembesaran kelenjar
dan syaraf gondok)
l. Melanggar peraturan dan z. Ashtma Kronis
perundang – undangan yang aa. Diabetes Melitus / Kencing manis
berlaku. dan segala komplikasinya
m. Segala Jenis Tumor (Kecuali bb. Tuberkulosis
Lipoma, Kista dan ateroma) cc. Gout (Rheumatoid, Jicht) dan
n. Haemmorhoid / ambein, wasir encok.
o. Katarak dd. Gagal Ginjal
p. Hernia (Kecuali NHP) ee. Sirosis Hati
q. Kerusakan Lambung dan usus 12
jari kronis (tukak lambung)
r. Penyakit rongga hidung yang
memerlukan pembedahan
s. Endometriosis (penebalan
lapisan selaput rahim)
4. Prosedur Pendaftaran Asuransi
a. Peserta mengisi Form Surat Permintaan Penutupan Asuransi (SPPA). Pengisian
dilakukan oleh Lembaga/Sekolah
b. Dilampirkan data peserta asuransi yang meliputi Nama, tanggal lahir,
kelas/jurusan/NIS (untuk kemudahan proses pembuatan kartu sebaiknya data dalam
bentuk softcopy dengan format xls / xlsx)
c. Selanjutnya Perusahaan Asuransi akan menerbitkan Polis beserta Nota Tagihan Premi
dan memproses pencetakan kartu peserta.
5. Prosedur Klaim
a. Segera melaporkan kepada perusahaan asuransi dalam waktu 3 x 24 jam
b. Mengisi claim form yang telah tersedia (nilai klaim ≤ Rp. 100.000 dapat
ditandatangani oleh pimpinan lembaga, klaim > Rp. 100.000 ditandatangani dokter
yang merawat)
c. Melampirkan dokumen pendukung klaim yaitu:
- Untuk Risiko Perawatan di RS : Kuitansi dan rincian pengobatan (asli /copy
berlegalisir)
- Untuk Risiko meninggal dunia : Surat keterangan kematian dari kelurahan atau
kepolisian /dokter / RS
d. Batas Pengajuan Klaim adalah 30 hari sejak hari kejadian
 CONTOH PENYAKIT-PENYAKIT YANG DIJAMIN PADA MANFAAT RAWAT INAP
Penyakit yang dijamin dalam asuransi ini meliputi namun tidak terbatas pada daftar
penyakit berikut:
1. Rawat inap akibat kecelakaan 21. Disentri 41. Lipoma (tumor kelenjar lemak)
2. Ablasia Retina 22. DSS /demam berdarah dgn shock 42. Malaria
3. Absces Perianal 23. Flu Burung. 43. Measles (campak)
4. Alergi Makanan 24. Fraktur (patah tulang) 44. Thypus
5. Anemi Megaloplastik 25. Gastro Entritis + Dehidrasi/diare dgn dehidrasi 45. Tonsilitis Akut (amandel)
6. Anemia Hemolitik Autoimun 26. Gastroentritis Akut/diare akut 46. Varicella (cacar air)
7. Appendicitis (Radang usus buntu 27. Gejala Demam Berdarah 47. Vertigo / pusing berputar
8. Asma Serangan Akut 28. Gastritis Aku / maag akut 48. Vulnus ekskoriasi (luka lecet)
9. Ateroma (benjolan pembuluh darah) 29. Hepatitis Virus Akut 49. Pankreatitis/radang pankreas
10. Bronchopneumonia/infeksi saluran nafas 30. Hiperpireksa/ panas tinggi 50. Parotitis/gondongan
bawah 31. Hepatitis A dan B HNP Cervical/terjepit saraf 51. Peritonsilair abses/abses amandel
11. Bell's palsy / gangguan syaraf perifer tulang belakang 52. Pharingitis Akut/radang tenggorokan
12. Brochitis 31. Infeksi Saluran Kemih 53. Pneumonia/infeksi saluran nafas bawah
13. Bronchiectasis 32. Illius Paralitic/gangguan pergerakan usus 54. SyndromeDyspepsia/gangguan pencernaan
14. Acuta/pelebaran saluran udara paru 33. ISPA 55. Sinusitis tanpa pembedahan
15. Cephalgia / nyeri kepala 34. Ischialgia/nyeri tungkai 56. Trauma Capitis/cedera kepala
16. Cholecystitis/radang kandung empedu 35. Kecelakaan 57. Tic fasialis/gangguan saraf perifer
17. Cholera 36. Kejang Demam 58. Viral Infection/infeksi virus
18. Contusio Cerebri / gegar otak 37. Keracunan 59. Vomitus/muntah
19. Cystitis/infeksi kantong kemih 38. Konstipasi/sembelit 60. Vulnus Laceratum/Luka Robek dan lain-lain
20. Demam berdarah. 39. LBP/nyeri otot punggung
40. Luka Bakar

DISCLAIMER
Proposal ini bersifat singkat ditujukan sekedar untuk memberikan gambaran. Segala ketentuan pertanggungan mengacu
sepenuhnya
Dengan ini kepada
sayaPolis
danAsuransi beserta
atau kami seluruh klausula,
mengajukan endorsement,penutupan
permohonan dan ketentuan tambahan yang melekat padanya
Asuransi
Kecelakaan Diri Syariah –Mahasiswakoe dengan data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
(nama lembaga pendidikan)
2. Alamat Pemohon :
(alamat lembaga pendidikan)

Telp. Fax
Email.
3. Jumlah Siswa /Mahasiswa : orang
4. Jumlah Guru/Dosen/Staf (bayar) : orang
5. Jumlah Guru/Dosen /Staf Gratis : orang
(setiap 25 siswa/mahasiswa gratis 1 orang guru/dosen/staf)

6. Pilihan Paket Asuransi : beri tanda [] pada pilihan paket yang
dikehendaki
 P50  P100

7. Periode Asuransi : Mulai s/d

8. Perhitungan Premi :
a) Premi Siswa/Mahasiswa : Rp.
b) Premi Guru /Dosen/Staf : Rp.
c) Total Premi (a+b) : Rp.
d) Potongan (10% x c) : Rp. (berlaku jika
siswa /mahasiswa > 100 orang )
e) Premi Netto (c-d) : Rp.
f) Biaya Polis : Rp.
g) Biaya Materai : Rp.
h) Total dibayar (e+f+g) : Rp.

9. Sistem Pembayaran :  Tunai  Bilyet Giro  Transfer Bank 

Lain-lain ____________
 Pernyataan Akad Asuransi Syariah: Saya dan atau kami (Peserta) bersedia membayarkan sejumlah uang sebagai premi kontribusi
kepesertaan Asuransi Syariah (at-ta’min) dan mewakilkan pengelolaannya kepada PT Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967 Cabang
Syariah (Pengelola) berdasarkan akad wakalah bil ujroh untuk saling menolong dan membantu peserta yang tertimpa musibah (at-
ta’awun) sesuai prinsip syariah.

Pemohon menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas dibuat dengan sejujurnya

menurut keadaan yang sebenarnya atau yang seharusnya diketahui, dan menyadari
bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dari perjanjian ini.

Dibuat di : Tanggal : 2010

[________________________] [_________________________]
[________________________]
Pemohon (Nama & Stempel) Petugas Asuransi (Nama & Kode)
Disetujui Oleh

PENTING
Mohon dapat dilengkapi dengan data siswa/mahasiswa dan guru/dosen/staf berbentuk softfile
(xls/xlsx) dengan format sbb:
No Nama Tempat/Tgl Lahir No. Siswa Kelas/Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)