LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS DENGAN POST SCTP

di RUANG FLAMBOYAN C RSKD BALIKPAPAN

NAMA : SHINTA ANGGREANI

NIM : P07224420039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI
2021
Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2021 Pukul : 21. 00 WITA
Nama Pengkaji : Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb
No. RM : 831284

S:

1. Identitas
Nama Klien : Ny. W.E Nama Suami : Tn. L.S
Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Suku : Buton Suku : Buton
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Lindung

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri luka post SC berkurang.

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi. Hasil tes VDRL reaktif.
c. Riwayat Operasi. Klien tidak pernah dirawat dan dioperasi.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang
sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan
darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan
keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia
13 tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 7 hari,
ganti pembalut sebanyak 6-7 kali sehari, warna darah merah encer
kadang disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid
HPHT = 10-07-2020 (lupa)
TP = 22-04-2021

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
. Suam An UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny Jk BB/PB H M Abnor Laktasi Peny
i k malitas
1. Tn 1 Aterm - Sp Dukun Ruma - Pr 3800/49 13 - - 2 thn -
L.S t h thn
2. Tn. 2 Aterm - Sp Dukun Ruma - LK 3200/48 10 - - 2 thn -
L.S t h thn
3. Tn. 3 Aterm - Sp Dukun Ruma - LK 2500/47 6 thn - - 2 thn -
L.S t h
4. Tn. 4 41 VDR Sp Dokter RSKD - LK 3420/50 BBL - - 2 thn -
L.S minggu L t
5 hari reaktif

7. Riwayat KB
Klien pernah memakai alat kontrasepsi susuk selama 3 tahun
sebelum kehamilan ketiga, dan KB suntik 3 bulan selama 4 tahun
sebelum hamil anak keempat.

8. Riwayat Ginekologi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.
9. Riwayat Kehamilan saat ini
a. Keluhan
1) Trimester I : Mual dan muntah
2) Trimester II : Tidak ada
3) Trimester III : sejak usia kehamilan 8 bulan kadang-kadang
sakit kepala dan ada oedema pada kedua kaki
b. ANC : 6 kali di Puskesmas dengan teratur.
c. Penyuluhan yang pernah di dapat :
Klien sudah mendapatkan penyuluhan tentang gizi ibu
hamil, tablet FE, penanganan pre eclampsia dan ASI Eksklusif.
d. Imunisasi TT : Status imunisasi klien adalah TT 5.

10. Riwayat Persalinan

Klien datang sendiri ke IRD RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan tanggal 03 Mei 2021 pukul 20.27 Wita. KU ibu dalam
keadaan baik. TD = 145/84 mmHg, T = 36 oC, Nadi = 80 kali/menit,
Pernapasan = 19 kali/menit, Djj 133 kali/menit dan TFU = 31 cm.
Ibu mengatakan perut mules dan keluar lendir darah sejak tanggal 03
Mei 2021 pukul 15.00 wita. Dilakukan pemeriksaan dengan hasil
kontraksi 2 x 10 menit dengan durasi 20-25 detik, dan hasil
pemeriksaan dalam yaitu efficement 25%, pembukaan 3 cm teraba
kepala di Hodge I dan ketuban (+). Terapi DPJP Obgyn pagi ini
rencana USG di poli kebidanan jam 08.00 wita. Ibu segera
dipindahkan ke ruang Bougenville RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan.
Evaluasi pagi ini tanggal 04 Mei 2021 pukul 06.30 didapatkan
hasil kontraksi 3 x 10 menit dengan durasi 20-25 detik, dan hasil
pemeriksaan dalam yaitu efficement 25%, pembukaan 4 cm teraba
kepala di Hodge I dan ketuban (+).
Hasil USG pagi ini mennyatakan bahwa ibu harus dilakukan
tindakan SCTP segera.
 Tanggal 04 Mei 2021 pukul 09.05 Wita ibu diantar ke ruang
IBS.

11. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelum Nifas Saat ini
Ibu terakhir makan pada Ibu sudah makan 3 kali/
malam hari dengan porsi sehari dengan porsi 1,5
satu centong nasi, ayam centong nasi, 2 potong lauk,
dan sayur. minum air putih dan buah pisang 2 buah,
± 4-5 gelas. minum air putih2 gelas dan
Nutrisi
minum air teh. Konsumsi
makanan ringan di sela- sela
waktu makan. Tidak ada
keluhan dalam pemenuhan
nutrisi.
BAK : 5 – 6 kali, berwarna BAK : 5 kali sejak tadi siang
kuning jernih, konsistensi setelah Aff Cateter, berwarna
cair, tidak ada keluhan. kuning jernih, konsistensi
Eliminasi
BAB : 1 kali berwarna cair, tidak ada keluhan
kecoklatan, konsistensi BAB : belum ada BAB
lunak.
Tidur siang : 1/2 jam/hari Ibu tadi malam tidur tidak

Istirahat Tidur malam: 5-6 jam nyaman, karena masih

karena perut ibu sakit merasakan sakit post operasi.
Aktivitas Kegiatan ibu dirumah Ibu sudah bisa ke kamar
adalah memasak untuk mandi walaupun masih
suami. dibantu oleh suami.
Dalam mengerjakan
pekerjaan rumah, ibu
dibantu oleh seorang
 asisten rumah tangga
Dan saat pagi hari ibu
masih bisa untuk jalan
pagi.
Mandi 1 kali Ibu sudah mandi tadi sore ,
Personal
Ganti baju 1 kali ibu sudah mengganti baju dan
Hygiene
Ganti celana dalam 2 kali ganti celana dalam 3 kali.
Ibu tidak ada meminum Ibu tetap berdoa selama
Kebiasaan
jamu – jamuan. berada di RSUKD
Selama hamil ibu Ibu tidak melakukan
melakukan hubungan hubungan seksual
Seksualitas
seksual 3 kali dalam
sebulan

12. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a.Psikologi : Klien mengaku cemas karena keadaannya, dan
khawatir terhadap keadaannya saat ini akibat nyeri pada
jalan lahir yang dialaminya.
b.Sosial : Klien menikah satu kali, usia pernikahan 15 tahun.
Status perkawinan sah. Klien di kota ini hanya tinggal
berdua dengan suami saja. Suami mendukung dan
senang dengan kehamilan istrinya saat ini.
c.Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat membahayakan proses persalinan ibu.
d.Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat membahayakan proses persalinan
ibu.
O =

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Ekspresi wajah : Cemas
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 145/84 mmHg
MAP : 104, 33 mmHg
Nadi : 80 kali / menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 19 kali / menit

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak tampak
oedema dan tidak terdapat kloasma gravidarum.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
bersih, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi,
wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan
dup.
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, kedua
payudara tampak membesar, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe, payudara simetris, puting susu
menonjol, terdapat pengeluaran cairan kolostrum saat
aerola ditekan pada kedua payudara dan tidak ada nyeri
tekan.
Abdomen : terdapat luka bekas operasi dan tertutup dengan kassa
yang rapat tanpa ada rembesan darah, bising usus
9x/menit, kandung kemih kosong. terdapat striae
albicans dan terdapat linea nigra, TFU 2 jari bawah
pusat, kontraksi uterus teraba bundar dan keras.
Genitalia : tidak ada varices, tidak ada condilomalata/acuminate
vulva tidak oedema, tampak pengeluaran lochea rubra.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik,
Refleks bisep (+), refleks trisep (+).

Bawah : ada oedema, tidak ada varices, capillary refill time

kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-),
reflek patella (+).
 3. Pemeriksaan Data Rekam Medik
a) Riwayat Persalinan Sekarang
1. Jenis Persalinan : Sectio Caesarea
2. Umur kehamilan : 41 minggu 5 hari
3. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
4. Lama persalinan :
Kala I : 10 jam 35 menit
Kala II : 8 menit
Kala III : 2 menit
Kala IV : 2 jam
5. Tindakan khusus saat persalinan : Tidak ada
6. Air Ketuban : Jernih
b) Terapi
Vitamin A 2 x 200.000 IU
Asam Mefenamat 3x 500 Mg
Amoxixilin 3 x 500 Mg

A:
Diagnosis : P4004 nifas normal usia 2 hari dengan post SCTP.
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Infeksi luka pos operasi dan eklampsia
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

P:
No Jam Pelaksanaan TTD
1. 21.30 Menjelaskan hasil pemeriksaan secara umum
bahwa dalam keadaan baik.
Mahasiswa
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
2. 21.32 Menganjurkan ibu mobilisasi terutama Post SC
secara bertahap, berdiri dan berjalan pada hari
kedua secara bertahap Mahasiswa

; ibu mengerti dan berjanji akan berani dan

menahan sakit untuk bisa mobilisasi
3. 21.40 Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi
pada luka post SCTP.
Mahasiswa
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
4. 21.42 Memberikan KIE tentang istirahat yang cukup, dan
makan- makanan yang bergizi seimbang, bernutrisi
dan berprotein seperti putih telur, daun katu, ikan
gabus, dan lain-lain Mahasiswa
; ibu mengerti dan berjanji akan istirahat yang
cukup dan makan-makanan yang bergizi
seimbang.
5. 21.45 Berkolaborasi dengan dokter SpOG dalam
pemberian terapi pre eclampsia, antibiotic, dan
analgetik Mahasiswa
; Ibu bersedia mengkonsumsi obat-obatan yang
diberikan.
6. 22.00 Memberikan KIE mengenai ASI eksklusif dan
perawatan payudara
; ibu mengerti dan merasa senang dengan penjelasan
yang diberikan
7. 22.10 Memberikan KIE mengenai kebutuhan dasar ibu
nifas terkhusus post SC; Nutrisi, Personal
Hygiene, Istirahat, Senam nifas, Eliminasi BAK
dan BAB serta Pemberian ASI dan Tanda Bahaya
Pada Ibu Nifas; Nyeri kepala yang hebat, Demam,
Keluar darah secara tiba-tiba, dll.
; ibu mengerti dan merasa senang dengan penjelasan
yang diberikan
 8. 22.20 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai
kunjungan ulang/kontrol luka post SCTP 1 minggu
lagi
Mahasiswa
; Klien bersedia untuk kembali ataupun ke
pelayanan kesehatan terdekat untuk kunjungan
yaitu 1 minggu lagi atau tanggal 12 Mei 2021.

Balikpapan, 05 Mei 2021

Mengetahui,
Preseptor Mentor Mahasiswa

Hj. Tuti Widiyaningsih S.ST Shinta Anggreani

Nip. 19730525 199303 2005 P07224420039

Dosen Pembimbing

Ita Kusumayanti, S.ST

NIP: 19810423 200212 2001