LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS FISIOLOGIS

DENGAN POST RUPTUR PERINEUM
di RUANG FLAMBOYAN C RSKD BALIKPAPAN

NAMA : SHINTA ANGGREANI

NIM : P07224420039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI
2021
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2021 Pukul : 21. 00 WITA

Nama Pengkaji : Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb

No. RM : 831122

S:

1. Identitas
Nama Klien : Ny. J Nama Suami : Tn. E
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sangga Buana No. 35 RT 35

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir.

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
 kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
c. Riwayat Operasi
Klien tidak pernah dirawat dan dioperasi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang
sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan
darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan
keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia
13 tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 7 hari,
ganti pembalut sebanyak 6-7 kali sehari, warna darah merah encer
kadang disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid
HPHT = 07-08-2020
TP = 14-05-2021

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
. Suam Ank UK Pen Jns Pnlg Tmpt Pen Jk BB/PB H M Abnorma Laktas Peny
i y y litas i
1. Tn.E 1 Aterm - Spt Bidan RSKD - Pr 2500/48 3 - - 2 thn -
thn
2. Tn.E 2 39 - Spt Bidan RSKD - Pr 2410/44 BBL - - Ya -
minggu
6 hari

7. Riwayat KB
Klien tidak pernah memakai alat kontrasepsi apapun.

8. Riwayat Ginekologi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.
9. Riwayat Kehamilan saat ini
a. Keluhan
1) Trimester I : Mual dan muntah
2) Trimester II : Tidak ada
3) Trimester III : Tidak ada
b. ANC : 6 kali, di Puskesmas dengan teratur
c. Penyuluhan yang pernah di dapat :
Klien sudah mendapatkan penyuluhan tentang gizi ibu
hamil, tablet FE dan ASI Eksklusif.
d. Imunisasi TT : Status imunisasi klien adalah TT 5.

10. Riwayat Persalinan

Klien datang sendiri ke IRD RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan tanggal 13 Mei 2021 pukul 04.52 Wita. KU ibu dalam
keadaan baik. TD = 120/80 mmHg, T = 36 oC, Nadi = 80 kali/menit,
Pernapasan = 20 kali/menit, Djj 140 kali/menit dan TFU = 25 cm.
Keluar lendir darah sejak tanggal 12 Mei 2021 jam 23.00 Wita. Perut
mules dan kencang-kencang sejak tanggal 12 Mei 2021 jam 15.00
Wita. Keluar air- air banyak tanggal 13 Mei 2021 jam 04.00 Wita.
Hasil pemeriksaan didapatkan kontraksi uterus: frekuensi : 5 kali
dalam 10 menit. Durasi : 40-45 detik, dilakukan pemeriksaan dalam
dengan hasil vagina dan uretra tidak tampak oedema dan varices, tidak
ada luka parut, pembukaan lengkap, ketuban (-) sisa ketuban berwarna
jernih, letak kepala Hodge III, tidak terdapat bagian terkecil di sekitar
bagian terendah janin.
Klien segera dipindahkan ke ruang Bougenville RSUD dr.
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
11. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelum Nifas Saat ini
Ibu terakhir makan pada Ibu sudah makan nasi satu
malam hari dengan porsi centong, 2 potong lauk, sayur
satu centong nasi, ayam 1 mangkuk kecil dan buah
Nutrisi dan sayur. minum air putih pisang 2 buah, minum air
± 4-5 gelas. putih2 gelas dan minum air
teh. Tidak ada keluhan dalam
pemenuhan nutrisi.
BAK : 5 – 6 kali, berwarna BAK : 2 kali, warna kuning
kuning jernih, konsistensi jernih, konsistensi cair
cair, tidak ada keluhan. BAB : belum ada BAB
Eliminasi
BAB : 1 kali berwarna
kecoklatan, konsistensi
lunak.
Tidur siang : 1/2 jam/hari Ibu baru tidur 1 jam setelah

Istirahat Tidur malam: 5-6 jam melahirkan.

karena perut ibu sakit
Kegiatan ibu dirumah Ibu sudah bisa ke kamar
adalah memasak untuk mandi namun masih ditemani
suami. dengan suami.
Dalam mengerjakan
pekerjaan rumah, ibu
Aktivitas
mengerjakan sendiri tanpa
bantuan.
Dan saat pagi hari ibu
masih bisa untuk jalan
pagi.
Mandi 1 kali Ibu belum mandi, namun ibu
Personal
Ganti baju 1 kali sudah mengganti baju dan
Hygiene
Ganti celana dalam 2 kali celana dalam
 Ibu tidak ada meminum Ibu tetap berdoa selama
Kebiasaan
jamu – jamuan. berada di RSUKD
Selama hamil ibu Ibu tidak melakukan
melakukan hubungan hubungan seksual
Seksualitas
seksual 3 kali dalam
sebulan

12. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a.Psikologi : Klien mengaku cemas karena keadaannya, dan
khawatir terhadap keadaannya saat ini akibat nyeri pada
jalan lahir yang dialaminya.
b.Sosial : Klien menikah satu kali, usia pernikahan 5 tahun.
Status perkawinan sah. Klien di kota ini hanya tinggal
berdua dengan suami saja. Suami mendukung dan
senang dengan kehamilan istrinya saat ini.
c.Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat membahayakan proses persalinan ibu.
d.Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat membahayakan proses persalinan
ibu.

O =

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : compos mentis
Ekspresi wajah : Cemas
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 117/68 mmHg
MAP : 84,33 mmHg
Nadi : 82 kali / menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 18 kali / menit

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak tampak
oedema dan tidak terdapat kloasma gravidarum.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
bersih, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
 terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi,
wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan
dup.
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, kedua
payudara tampak membesar, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe, payudara simetris, puting susu
menonjol, terdapat pengeluaran cairan kolostrum saat
aerola ditekan pada kedua payudara dan tidak ada nyeri
tekan.
Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit,
kandung kemih kosong. terdapat striae albicans, dan
terdapat linea nigra, TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi
uterus teraba bundar dan keras.
Genitalia : tidak ada varices, tidak ada condilomalata/acuminate
vulva tidak oedema, tampak pengeluaran lochea rubra,
terdapat luka jahitan perineum, luka jahitan masih
lembab. Pada luka jahitan terdapat nyeri tekan, tidak
ada pitting oedema. tidak ada pus/nanah, tidak ada bau
busuk di sekitar luka, dan suhu perineum kurang lebih
sama dengan suhu tubuh sekitarnya.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik,
Refleks bisep (+), refleks trisep (+).

Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time

kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-),
reflek patella (+).

3. Pemeriksaan Data Rekam Medik

a) Riwayat Persalinan Sekarang
1. Jenis Persalinan : Spontan pervaginam
 2. Umur kehamilan : 39 minggu 6 hari
3. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
4. Lama persalinan :
Kala I : - (Ibu datang sudah pembukaan lengkap)
Kala II : 15 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
5. Tindakan khusus saat persalinan : Tidak ada
6. Air Ketuban : Jernih
b) Terapi
Vitamin A 2 x 200.000 IU
Amoxixilin 3 x 1 tablet
PCT 3 x 500 Mg.

A:
Diagnosis : P2002 nifas normal usia 14 jam dengan post ruptur
perineum.
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Infeksi luka perineum
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

P:
No Jam Pelaksanaan TTD
1. 21.30 Menjelaskan hasil pemeriksaan secara umum
bahwa dalam keadaan baik.
Mahasiswa
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
2. 21.31 Menjelaskan penyebab nyeri luka episiotomi yang Mahasiswa
dirasakan ibu
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
 penjelasan yang diberikan
3. 21.32 Menganjurkan ibu mobilisasi dini secara bertahap
; ibu mengerti dan berjanji akan berani dan Mahasiswa
menahan sakit untuk bisa mobilisasi
4. 21.33 Melakukan dan mengajari perawatan luka
episiotomi Mahasiswa
; ibu mengerti dan berjanji akan merawat lukanya.
5. 21.40 Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi
pada luka episiotomi
Mahasiswa
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
6. 21.42 Memberikan KIE tentang istirahat yang cukup, dan
makan- makanan yang bergizi seimbang, bernutrisi
dan berprotein seperti putih telur, daun katu, ikan
gabus, dan lain-lain Mahasiswa
; ibu mengerti dan berjanji akan istirahat yang
cukup dan makan-makanan yang bergizi
seimbang.
7. 21.45 Mengajarkan ibu tentang tekhnik menyusui yang
baik dan benar, serta pentingnya ASI Eksklusif
; ibu dapat menyusui banyinya dengan tekhnik Mahasiswa
yang benar, dan berjanji akan memberikan bayinya
ASI Eksklusif
8. 22.15 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai
kunjungan ulang/kontrol luka perineum.
; Klien bersedia untuk kembali ataupun ke Mahasiswa
pelayanan kesehatan terdekat untuk kunjungan
yaitu 1 minggu lagi atau tanggal 20 Mei 2021.

Balikpapan, 13 Mei 2021

Mengetahui,
 Preseptor Mentor Mahasiswa

Hj. Tuti Widiyaningsih S.ST Shinta Anggreani

Nip. 19730525 199303 2005 P07224420039

Dosen Pembimbing

Ita Kusumayanti, S.ST

NIP: 19810423 200212 2001