LAPORAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS FISIOLOGIS

DENGAN POST EPISIOTOMI
di RUANG ANGGREK HITAM LANTAI 5 RSKD BALIKPAPAN

NAMA : SHINTA ANGGREANI

NIM : P07224420039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI
2021
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021 Pukul : 11. 00 WITA

Nama Pengkaji : Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb

No. RM : 568805

S:

1. Identitas
Nama Klien : Ny. S.W Nama Suami : Tn. N
Umur : 30 tahun Umur : 37 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Projakal Km 5,5 Perum Graha Indah Blok 5

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada jalan lahir.

3. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak sedang menderita penyakit kelainan reproduksi,
penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit
saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
 kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.
c. Riwayat Operasi
Klien tidak pernah dirawat dan dioperasi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang
sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan
darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan
keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia
13 tahun, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 7 hari,
ganti pembalut sebanyak 6-7 kali sehari, warna darah merah encer
kadang disertai gumpalan. Klien tidak memiliki keluhan saat haid
HPHT = 10-08-2020
TP = 17-05-2021

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
. Suam An UK Pen Jns Pnlg Tmpt Pen Jk BB/PB H M Abnorm Laktas Peny
i k y y a i
litas
1. Tn.N 1 39 - Sp Bida RSK - P 3060/4 BB - - Ya -
mg t n D R 8 L
g0
hari

7. Riwayat KB
Klien tidak pernah memakai alat kontrasepsi apapun.

8. Riwayat Ginekologi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.
9. Riwayat Kehamilan saat ini
a. Keluhan
1) Trimester I : Mual dan muntah
2) Trimester II : Tidak ada
3) Trimester III : Tidak ada
b. ANC : 6 kali di Puskesmas dengan teratur, 1 kali di praktik dokter
spesialis Kebidanan dan Kandungan untuk USG pada
trimester III.
c. Penyuluhan yang pernah di dapat :
Klien sudah mendapatkan penyuluhan tentang gizi ibu
hamil, tablet FE dan ASI Eksklusif.
d. Imunisasi TT : Status imunisasi klien adalah TT 5.

10. Riwayat Persalinan

Klien datang sendiri ke IRD RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan tanggal 09 Mei 2021 pukul 09.58 Wita. KU ibu dalam
keadaan baik. TD = 130/90 mmHg, T = 36,7 oC, Nadi = 88 kali/menit,
Pernapasan = 20 kali/menit, Djj 140 kali/menit dan TFU = 29 cm.
Keluar lendir darah sejak tanggal 06 Mei 2021 jam 16.00 Wita. Perut
mules dan kencang-kencang sejak tanggal 09 Mei 2021 jam 07.00
Wita. Hasil pemeriksaan didapatkan kontraksi uterus : frekuensi : 1
kali dalam 10 menit. Durasi : 10-15 detik, dilakukan pemeriksaan
dalam dengan hasil vagina dan uretra tidak tampak oedema dan
varices, tidak ada luka parut, efficement 25 %, pembukaan 1 jari
longgar, ketuban (+), letak kepala Hodge I, tidak terdapat bagian
terkecil di sekitar bagian terendah janin. Klien dipindahkan dan
dirawat di ruang Bougenville RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan
Evaluasi pada tanggal 09 Mei 2021 pukul 22.30 Wita. KU ibu
dalam keadaan baik. Hasil pemeriksaan didapatkan kontraksi uterus:
 frekuensi : 2 kali dalam 10 menit. Durasi : 20-25 detik, dilakukan
pemeriksaan dalam dengan hasil vagina dan uretra tidak tampak
oedema dan varices, tidak ada luka parut, efficement 50 %,
pembukaan 4 cm, ketuban (+), letak kepala Hodge I, tidak terdapat
bagian terkecil di sekitar bagian terendah janin
Tanggal 09 Mei 2021 pukul 23.30 Wita. Ibu mengatakan keluar
air-air banyak tembus hingga ke sarung, segera dilakukan
pemeriksaan ulang dengan hasil pemeriksaan didapatkan kontraksi
uterus: frekuensi : 3 kali dalam 10 menit. Durasi : 30-35 detik,
dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil vagina dan uretra tidak
tampak oedema dan varices, tidak ada luka parut, efficement 50 %,
pembukaan 6 cm, ketuban (-) sisa ketuban warna jernih, letak kepala
Hodge I (+), tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah
janin.
Tanggal 10 Mei 2021 pukul 01.30 Wita. Ibu mengatakan ingin
meneran, segera dilakukan pemeriksaan ulang kembali dengan hasil
pemeriksaan didapatkan kontraksi uterus: frekuensi : 4-5 kali dalam
10 menit. Durasi : 40-45 detik, dilakukan pemeriksaan dalam dengan
hasil vagina dan uretra tidak tampak oedema dan varices, tidak ada
luka parut, pembukaan lengkap, ketuban (-) sisa ketuban warna jernih,
letak kepala Hodge III, tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian
terendah janin.

11. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelum Nifas Saat ini
Nutrisi Ibu terakhir makan pada Ibu sudah makan nasi satu
malam hari dengan porsi centong, 2 potong lauk, sayur
satu centong nasi, ayam 1 mangkuk kecil dan buah
dan sayur. minum air putih pisang 2 buah, minum air
± 4-5 gelas. putih2 gelas dan minum air
 teh. Tidak ada keluhan dalam
pemenuhan nutrisi.
BAK : 5 – 6 kali, berwarna BAK : 2 kali, warna kuning
kuning jernih, konsistensi jernih, konsistensi cair
cair, tidak ada keluhan. BAB : belum ada BAB
Eliminasi
BAB : 1 kali berwarna
kecoklatan, konsistensi
lunak.
Tidur siang : 1/2 jam/hari Ibu baru tidur 1 jam setelah

Istirahat Tidur malam: 5-6 jam melahirkan.

karena perut ibu sakit
Kegiatan ibu dirumah Ibu sudah bisa ke kamar
adalah memasak untuk mandi namun masih ditemani
suami. dengan suami.
Dalam mengerjakan
pekerjaan rumah, ibu
Aktivitas
mengerjakan sendiri tanpa
bantuan.
Dan saat pagi hari ibu
masih bisa untuk jalan
pagi.
Mandi 1 kali Ibu belum mandi, namun ibu
Personal
Ganti baju 1 kali sudah mengganti baju dan
Hygiene
Ganti celana dalam 2 kali celana dalam
Ibu tidak ada meminum Ibu tetap berdoa selama
Kebiasaan
jamu – jamuan. berada di RSUKD
Selama hamil ibu Ibu tidak melakukan
melakukan hubungan hubungan seksual
Seksualitas
seksual 3 kali dalam
sebulan
 12. Riwayat Psikososiokultural Spiritual
a.Psikologi : Klien mengaku cemas karena keadaannya, dan
khawatir terhadap keadaannya saat ini akibat nyeri pada
jalan lahir yang dialaminya.
b.Sosial : Klien menikah satu kali, usia pernikahan 2 tahun.
Status perkawinan sah. Klien di kota ini hanya tinggal
berdua dengan suami saja. Suami mendukung dan
senang dengan kehamilan istrinya saat ini.
c.Kultural : Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat membahayakan proses persalinan ibu.
d.Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat membahayakan proses persalinan
ibu.

O =

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Ekspresi wajah : Cemas
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 112/78 mmHg
MAP : 89,33 mmHg
Nadi : 96 kali / menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 20 kali / menit

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak tampak
oedema dan tidak terdapat kloasma gravidarum.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
bersih, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi,
wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan
dup.
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, kedua
payudara tampak membesar, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe, payudara simetris, puting susu
menonjol, terdapat pengeluaran cairan kolostrum saat
aerola ditekan pada kedua payudara dan tidak ada nyeri
tekan.
 Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit,
kandung kemih kosong. terdapat striae livida dan
terdapat linea nigra, TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi
uterus teraba bundar dan keras.
Genitalia : tidak ada varices, tidak ada condilomalata/acuminate
vulva tidak oedema, tampak pengeluaran lochea rubra,
terdapat luka jahitan episiotomi secara mediolateral,
luka jahitan masih lembab. Pada luka jahitan terdapat
nyeri tekan, tidak ada pitting oedema. tidak ada
pus/nanah, tidak ada bau busuk di sekitar luka, dan
suhu perineum kurang lebih sama dengan suhu tubuh
sekitarnya.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik,
Refleks bisep (+), refleks trisep (+).

Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time

kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-),
reflek patella (+).

3. Pemeriksaan Data Rekam Medik

a) Riwayat Persalinan Sekarang
1. Jenis Persalinan : Spontan pervaginam
2. Umur kehamilan : 39 minggu 0 hari
3. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
4. Lama persalinan :
Kala I : 15 jam 32 menit
Kala II : 32 menit
Kala III : 3 menit
Kala IV : 2 jam
 5. Tindakan khusus saat persalinan : Tidak ada
6. Air Ketuban : Jernih
b) Terapi
Vitamin A 2 x 200.000 IU
Amoxixilin 3 x 1 tablet
Asam Mefenamat 3 x 500 Mg.

A:
Diagnosis : P1001 nifas normal usia 9 jam dengan post episiotomi
perineum.
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Infeksi luka perineum
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada

P:
No Jam Pelaksanaan TTD
1. 11.30 Menjelaskan hasil pemeriksaan secara umum
bahwa dalam keadaan baik.
Mahasiswa
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
2. 11.31 Menjelaskan penyebab nyeri luka episiotomi yang
dirasakan ibu
Mahasiswa
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
3. 11.32 Menganjurkan ibu mobilisasi dini secara bertahap
; ibu mengerti dan berjanji akan berani dan Mahasiswa
menahan sakit untuk bisa mobilisasi
4. 11.33 Melakukan dan mengajari perawatan luka
episiotomi Mahasiswa
; ibu mengerti dan berjanji akan merawat lukanya.
5. 11.40 Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda infeksi Mahasiswa
 pada luka episiotomi
; ibu mengerti dan merasa senang dengan
penjelasan yang diberikan
6. 11.42 Memberikan KIE tentang istirahat yang cukup, dan
makan- makanan yang bergizi seimbang, bernutrisi
dan berprotein seperti putih telur, daun katu, ikan
gabus, dan lain-lain Mahasiswa
; ibu mengerti dan berjanji akan istirahat yang
cukup dan makan-makanan yang bergizi
seimbang.
7. 11.45 Mengajarkan ibu tentang tekhnik menyusui yang
baik dan benar, serta pentingnya ASI Eksklusif
; ibu dapat menyusui banyinya dengan tekhnik Mahasiswa
yang benar, dan berjanji akan memberikan bayinya
ASI Eksklusif
8. 12.15 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai
kunjungan ulang/kontrol luka perineum.
; Klien bersedia untuk kembali ataupun ke Mahasiswa
pelayanan kesehatan terdekat untuk kunjungan
yaitu 1 minggu lagi atau tanggal 17 Mei 2021.
 Balikpapan, 10 Mei 2021

Mengetahui,
Preseptor Mentor Mahasiswa

Hj. Tuti Widiyaningsih S.ST Shinta Anggreani

Nip. 19730525 199303 2005 P07224420039

Dosen Pembimbing

Ita Kusumayanti, S.ST

NIP: 19810423 200212 2001