Form Pemohonan Mundur Bayar Mahasiswa

Kepada Yth.
Finance Department
Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama / Nomor telp : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Selaku orang tua / wali dari mahasiswa,
Nama / Nomor telp : ___________________________________________
Jurusan / NIM : ___________________________________________
Ingin mengajukan permohonan untuk mundur pembayaran / cicilan tagihan SPP / SKS semester
Ganjil / Genap , tahun akademik ______ / _______
Total Tunggakan : __________________________
Alasan : __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pembayaran akan kami lakukan dengan rincian sebagai berikut :
1. Rp _____________________ pada tanggal ___________________________
2. Rp _____________________ pada tanggal ___________________________
3. Rp _____________________ pada tanggal ___________________________
4. Rp _____________________ pada tanggal ___________________________
5. Rp _____________________ pada tanggal ___________________________
Demikian permohonan ini kami ajukan, mohon dapat diproses sesuai dengan ketentuan administrasi
yang berlaku. Terima kasih.
Surabaya, __________________
Hormat Kami,

______________________

(Orang Tua Mahasiswa)

Email : Finance@ciputra.ac.id
Telp : (021) - 745 1699
OA Line : @financeuc