20

BAB III

LAPORAN KASUS

Bab ini menjelaskan tentang proses keperawatan meliputi pengkajian fisik,

diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi, evaluasi, dokumentasi,

pendidikan kesehatan, dan discharge planning.

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Identitas Tn. D dengan gangguan sistem Pernafasan : Gastoenteritis Akut adalah sebagai

berikut:

Nama : Tn. D

Tempat/ tanggal lahir : Bandung / 14Juli 1967

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 53 Tahun

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Tempat dirawat : Ruang 3 Klinik Pratama Universitas Advent Indonesia

No Handphone : 085795880548

Dokter : Dr. Albert

Diagnosa : Gastroenteritis Akut

Alamat : Pasir Kuda RT 004 RW 010

Perawat yang bertugas : Ns. Cica

 21
Tanggal Masuk : 09 Februari

Tanggal Dirawat : 09 Februari 2021

3.1.2 Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan dikembangkan menjadi keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang , riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga.

1) Keluahan Utama

Diare dan muntah

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari IGD tanggal 12 mei 2019 diantar oleh keluarganya
dengan keluahan BAB cair (mencret) ± 5-6 x/hari, tidak nafsu makan dan
minum sulit. Pemeriksaan tanda – tanda vital di IGD pada tanggal 9
Februari 2021 didapatkan hasil tekanan darah : 130 / 90 mmHg,
o
pernapasan: 19 x/menit, nadi: 81 x/menit, suhu: 37 C. Setelah dilakukan
penanganan di IGD klien segera dipindah ke ruang 3 Klinik Pratama
Universitas Advent Indonesia

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Masa Kecil : Pasien tidak ada riwayat penyakit yang mengancam nyawa,

hanya demam dan sering flu dan batuk saat masih kecil.

Kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.

Alergi : Pasien tidak ada riwayat terhadap alergi makanan

maupun obat.

Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Belum pernah dirawat di rumah sakit

Pengobatan : Tidak ada

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga dan Pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan

 22

3.1.3 Pola Aktifitas Sehari-hari

Pola aktifitas pasien sehari-hari dapat dilihat dalam tabel 3.1

Tabel 3.1

Pola Aktifitas Sehari-hari

Kegiatan Di Rumah Di Klinik

Nutrisi :

Jenis Nasi, sayur, ikan, Nasi,sayur,tempe,tahu

dan buah

3 kali / hari (makan

Frekuensi 3 kali sehari selalu tidak habis,

 23

Lanjutan Tabel 3.1

Pola Aktifitas Sehari-hari

Kegiatan Di Rumah Di Klinik

Eliminasi :

Urine

Frekuensi 6-8x 5-7x

Warna Kuning Kuning

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Feses

Frekuensi 5-6x sehari 4x sehari

Konsistensi Cair Cair

Warna Kekuningan Kekuningan

Tidur :

Tidur malam 24.00-07.00 (7 jam) 24.00-05.00 (5 jam)

Tidur siang Tidak pernah ± 3 jam

Gangguan Tidak ada Tidak Ada

Personal Hygiene :

Mandi 2 kali / hari -

Gosok gigi 2 kali / hari 2 kali / hari

Keramas 2 kali / hari -

Ganti Pakaian 1 kali / hari 2 kali / hari

Kebiasaan Merokok -

Tenang dan bahagia Pasien gelisah selama 2 hari

Psikologis
 24

Sosial & Spiritual Pasien dapat melakukan -

ibadah
3.1.4 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien lemah, S : 370 C; N : 81 x/menit; TD : - mmHg; P :

19x/menit; BB : 60 kg; TB : 168 cm; Saturasi - ; kesadaran pasien kompos mentis, GCS

(15), Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6. Pemeriksaan fisik pada pasien yang dilakukan pada

tanggal 6 januari 2021 dapat dilihat pada tabel 3.2

Tabel 3.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Hasil
Kepala Simetris, rambut berwarna hitam, bentuk kepala

mesocepal.

Mata Penglihatan kabur pasien memiliki minus 1, sklera

berwarna putih, konjungtiva tidak anemis,

pergerakan bola mata normal

Hidung

Simetris, penciuman baik, mukosa hidung bersih,

Telinga

Simetris, pendengaran baik

Mulut

Mukosa mulut kering, gigi bersih, bicara lancar,

Tidak ada lesi di bibir, lidah putih, pengecapan

pahit dan manis masih baik,.

Simetris, pembesaran tiroid (-), tidak ada kaku

Leher kuduk dan dapat digerakkan

 25
Simetris, benjolan (-),Tidak ada lesi dan jejas,

Dada

Tidak ada lesi. Tidak ada jejas,

Abdomen

oedem (-), lesi (-), kulit tampak kering, tidak ada

luka, pergerakan baik

Ekstremitas atas dan

bawah Tangan dan kaki tampak simetris , turgor kulit

kering , pergerakan baik

Genitalia

Tidak ada lesi,

3.1.5 Tes Diagnostik

Tabel
3.1
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tn.D di Klinik Biotest
 26
No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Eosinophil 1 0-2
2 Basophil 1 0-7
3 Neutrofil batang 0 0- 2 ( low )
4 Neutrofil segmen 71 37 – 80 ( high )
5 Limposit s1 10 - 50
6 Monosit 6
11 0 - 12
7 Eritrosit 5.74 4.69 – 6.13
8 Hemoglobin 14.8 14.1 – 18.1
9 Leukosit 8.1 4.6 – 10.2
10 Hematokrit 48 43.5 - 53.7
11 Trombosit 156 142 - 424
 27

3.1.6 Medikasi

Medikasi adalah zat yang digunakan dalam diagnosis, terapi penyembuhan, penurunan atau

pencegahan penyakit. Obat-obatan yang diberikan kepada klien selama dirawat yaitu:

1. Spasmolit 2 X 1tab

Indikasi : Obat antispasmodik adalah obat yang membantu mengurangi atau

menghentikan kejang otot pada organ pencernaan yang menjadi salah satu gejala dari Irritable

Bowel Syndrom (IBS), yaitu penyakit yang menyerang usus.

Kontrakindikasi : Pasien yang memiliki riwayat hipersensitif terhadap salah satu komposisi

dari spasmolit, pasien yang memiliki riwayat penyakitmya asthenia gravis (kelemahan otot),

Glaukoma, dan Takikardia.

Efek Samping : Sindrom iritasi usus, diverticulitis (Divertikulitis adalah kondisi di mana

kantung pada kolon (usus besar) mengalami peradangan atau infeksi ), dan kondisi lainnya.

2. Cefotaxime 2 X 1gr

Indikasi : Antibiotik yang digunakan untuk mengobati berbagai macam infeksi

bakteri, seperti infeksi pernapasan bagian bawah, infeksi saluran kemih, penceernaan, dan

gonore.

Kontraindikasi : Alergi penisilin, penyakit ginja,Penyakit hati, Kelainan pada perut atau
usus misalnya colitis, Diabetes atau Kelainan ritme jantung.

Efeksamping : Diare berair atau berdarah, ruam, memar, kesemutan, mati rasa, nyeri, otot
lemah, detak jantung tidak teratur, demam, menggigil, sakit pada tubuh,
gejala flu, mudah memar atau berdarah, lemah lesu tidak biasa
 28

3. Ranitidine 2 X 1 Amp

Indikasi : Untuk eradikasi infeksi H. pylori, tukak lambung dan duodenal,

dispepsia, Gerd, esofagitis erosif, kondisi hipersekresi, stress ulcer, serta profilaksis aspirasi

asam lambung sebelum anestesi umum

Kontraindikasi : Jika terjadi porfiria akut atau hipersensitivitas terhadap ranitidin atau

komponen obat tersebut. Peringatan penggunaan ranitidin untuk menyesuaikan dosis pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan liver,

Efek samping : Aritmia seperti takikardia, bradikardia, onstipasi, diare, mual/muntah,

nyeri perut

4. Ondansentron 2 X 4 mg

Indikasi :  Untuk mengatasi mual dan muntah yang mungkin terjadi akibat

kemoterapi, setelah tindakan operasi, ataupun radioterapi.

Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap obat ini dan kombinasi dengan apomorphin

karena dapat menimbulkan hipotensi dan penurunan kesadaran. 

Efek samping : Sakit kepala, sembelit, lelah dan lemah, meriang, mengantuk dan pusing.
 29

3.1.7 Analisa Data

Setelah melakukan pengkajian, penulis membuat analisa data. Data-data yang ditemukan baik

subjektif dan objektif yang dapat dilihat dalam tabel 3.5 dibawah ini.

Tabel 3.5 Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : BAB 5-6 X / Hari Diare

DO : - Konsistensi feses
cair
- Bising usus
hiperaktif
- Mual, muntah
2 DS : Pasien mengatakan gangguan

lemas keseimbangan

DO : - Turgor kulit kering cairan dan

- Mukosa bibir kering elektrolit

berhubungan
- BAB 5-6 X/ Hari
dengan out put
- Konsistensi cair
berlebihan.
3 DS : Pasien mengatakan Gangguan

tidak nafsu makan pemenuhan nutrisi

DO : - Makanan yang kurang dari

dihabiskan hanya ¼ porsi kebutuhan tubuh

berhubungan
 30

- Mual, muntah setiap dengan intake tak

masuk makanan adekuat

- Diare

- Bising Usus 32 X/

menit

3.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data pada tabel 3.4, maka dapat diangkat diagnosa keperawatan:

a) Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan defekasi ± 5-6 x/hari.

b) gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output berlebihan

ditandai dengan turgor kulit kering.

c) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tak adekuat ditandai dengan mual muntah.

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan diberikan selama 14 kali 24 jam dengan harapan masalah dapat teratasi dengan

kriteria hasil menggunakan metode SMART (Specific, Measurable, Ataiinable, Rasional and Timing)

dengan memberikan intervensi keperawatan dengan metode ONEC (Observation, Nursing needed,

Education and Colaboration), Rencana Asuhan keperawatan untuk Tn.D adalah:

 31

Tabel 3.6 Asuhan Keperawatan

Nama: Tn.D Umur: 53 Tahun Dx: GEA Kamar: Bed 15 Dokter: Dr.Albert

No/Tgl Diagnosa Rencana keperawatan Implementasi Evaluasi

1 keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

9 Februari Diare berhubungan Setelah dilakukan 1. Ukur TTV pasien 1.Mengetahui keadaan -Jam 08.00 At.14.30
tindakan 2. Pantau dan berikan umum pasien. Mengukur TTV pasien S: “Diare sudah
2021 dengan proses infeksi
keperawatan selama cairan infus kepada 2. Mencegah terjadinya berkurang”
ditandai dengan defekas 1x12 jam, pasien dehidrasi kepada pasien. T : 36.5℃ R : 21 x/m O:- BAB 3 x/hari
± 5-6 x/hari. diharapkan pasien 3. Kaji status diare pasien 3. Mengetahui status diare P : 78 x/m BP : 120/80 mmhg - Tidak ada mual
tidak lagi cemas dan (konsistensi, warna, pasien. muntah
DS : BAB 5-6 X / Hari stress frekuensi defekasi 4. Mencegah distensi - Memantau infus pasien RL 30gtt - BU : 24x/m
DO : - Konsistensi Kriteria Hasil: pasien) gaster
- Turgor kuilit
4. Anjurkan pasien makan 5. Mengetahui resiko - Mengkaji status diare pasien
feses cair sedang
- Mengeluaran sedikit tapi sering, serta dehidrasi. ( Bab cair berwarna kuning)
- Turgor kulit tingkatkan porsi secara 6. Mengetahui status -
feses paling A: Masalah Teratasi
kering bertahap nurtrisi pasien. - Menganjurkan pasien makan
tidak 3 kali / 5. Amati turgor kulit 7. sedikit tapi sering dengan porsi sebagian
- Bising usus hari secara berkala meningkat secara bertahap P: Lanjutkan Intervensi
hiperaktif - Merespon 6. Ukur BB setiap hari - Mengamati turgor kulit pasien
keinginan 7. Monitor bising usus ( turgor kulit kering )
- Mual, muntah pasien - Mengukur berat badan
untuk BAB
pasien
secara tepat 8. Koloborasi dengan ( BB : - STGallant
waktu dokter dalam pemberian - Memonitor bising usus
- Konsistensi obat pasien
feses padat - ( BU :
- Bising usus - Berkoloborasi dengan
normal dokter dalam pemberian obat
- Tidak mual antibiotik
muntah ( Diberikan obat cefotaxime 2x1 gr )
 32

Lanjutan Tabel 3.6 Asuhan Keperawatan

Nama: Tn.D Umur: 53 Tahun Dx: GEA Kamar: Ruang 3 Dokter: Dr. Albert
No/Tgl Diagnosa Rencana Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2 gangguan Setelah 1. Pantau tetesan infus 1. Mencegah dehidrasi pada At07.00 At 14.00
Pasien. pasien. 1. Memantau tetesan infus S: “Sudah tidak
keseimbangan cairan dilakukan
10 tindakan 2. Timbang berat badan 2. Menjaga berat badan yang pasien ( RL 30 gtt). muntah”
dan elektrolit keperawatan pasien setiap hari. ideal. 2. Mengukur berat badan
Februari
berhubungan dengan selama 1x8 jam, 3. Monitor turgor kulit 3. Mengetahui status dehidrasi pasien O: - Turgor kulit sedang
2021 output berlebihan kebutuhan pasien pasien. BB : 56 kg - Mukosa bibir
cairan klien 4. Dukung pasien dan 4. Menjaga asupan nutrisi 3. Memonitor turgor kulit lembab
ditandai dengan
terpenuhi keluarga untuk pasien agar terpenuhi. pasien
turgor kulit kering. dengan kriteria membantu pemberian 5. Mencegah pasien mual saat ( Turgor kulit lembab)
DS : “ Muntah setiap hasil : makan dengan baik. makan. 4. Mendukung pasien dan A: Masalah teratasi
kali makan” 1. Keseimbangan 5. Koloborasi dengan keluarga untuk makan
dokter dalam pemberian makanan yang berkabohidrat P: Kaji masalah lain
intake dan output
DO : - Turgor kulit obat. tinggi.
selama 24 jam
kering 11.00 -ST.Gallant
2. Berat badan stabil
- Mukosa bibir 5. Berkoloborasi dengan
kering 3. Kelembapan dokter dalam pemberian obat
Ondansentron 2x4mg
- BAB 5-6 X/ membran mukora
Hari kulit
- Konsistensi cair

- Muntah setiap
makan
 33

Lanjutan Tabel 3.6 Asuhan Keperawatan

Nama: Tn.D Umur: 53 Tahun Dx: GEA Kamar: Ruang 3 Dokter: Dr. Albert
No/Tgl Diagnosa Rencana Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
3 Gangguan Setelah 1. Monitor tetesan infus 1. Memenuhi kebutuhan cairan At07.00 At 14.00
dilakukan pasien. pasien. 1. Memonitor tetesan infus
11 pemenuhan nutrisi tindakan 2. Monitor adanya mual 2. Mengetahui status nutrisi pasien (RL 30 gtt) S:” Sudah nafsu makan”
Februari kurang dari keperawatan dan muntah. pasien. 2. Memonitor adanya mual
selama 1x8 jam, 3. Identifikasi 3. Mengetahui status nutrisi muntah pada paisen. O: - Turgor kulit lembab.
kebutuhan tubuh
2021 Asupan perubahan nafsu makan pasien. 3. Mengidentifikasi perubahan - Mukosa bibir
berhubungan makanan pasien. 4. Mencegah distensi lambung. nafsu makan pasien. lembab.
dengan intake tak kembali normal 4. Anjurkan pasien 5. Memenuhi nutrisi pasien 4. Menganjurkan pasien makan -Tidak ada mual
dengan keriteria makan sedikit tapi agar tidak terjadi malnutrisi sedikit tapi sering. muntah.
adekuat ditandai hasil : sering. 5. Menganjurkan kepada -Makanan sudah
dengan mual - Asupan 5. Anjurkan keluarga keluarga dalam memberikan bisa dihabiskan.
muntah. makanan secara untuk membantu makan tinggi karbohidrat
oral tidak memberika pemenuhan kepada pasien. A: Masalah teratasi
DS : “ Tidak nafsu terganggu. nutrisi yang baik.
makan” - Asupan cairan P: Kaji masalah lain
secara oral
DO : - Makan ¼ terpenuhi.
porsi. - Asupan cairan -ST.Gallant
secara intravena
- Mual terpenuhi.
- BU : 32x/m
 34

3.4 Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan pasien selama perawatan adalah sebagai berikut:

Tabel 3.7

Catatan Perkembangan

No./Tgl. Diagnosa Catatan Perkembangan Evaluasi

9 Februari Dx No. 1 At 08.00 At.14.30
2021 1. Ukur TTV pasien S: “Diare sudah
berkurang”
09.00 O:- BAB 3 x/hari
2. Pantau dan berikan cairan infus - Tidak ada
kepada pasien mual
muntah
10.00 - BU :
3. Kaji status diare pasien 24x/m
(konsistensi, warna, frekuensi - Turgor
defekasi pasien) kuilit
sedang
11.00 -
4. Anjurkan pasien makan sedikit A: Masalah
tapi sering, serta tingkatkan porsi Teratasi sebagian
secara bertahap. P: Lanjutkan
Intervensi
11.30
5. Amati turgor kulit secara
berkala -St.Gallant

12.00
6. Ukur BB setiap hari
Monitor bising usus pasien

13.00
7. Koloborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
35
 36

No./Tgl. Diagnosa Catatan Perkembangan Evaluasi

10 Dx No. 2 07.30 At 14.00
Februari 1. Pantau tetesan infus S: “Sudah tidak
2021 Pasien. muntah”

09.00 O: - Turgor kulit

2. Timbang berat badan pasien sedang
setiap hari. - Mukosa bibir
lembab
10.30
3. Monitor turgor kulit pasien
A: Masalah
11.00 teratasi
4. Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu pemberian P: Kaji masalah
makan dengan baik. lain

13.00
5. Koloborasi dengan dokter -ST.Gallant
dalam pemberian obat.
 37

No./Tgl. Diagnosa Catatan Perkembangan Evaluasi

11 Dx No. 3 07.30 At 14.00
Februari 1. Monitor tetesan infus pasien.
2021 08.00 S:” Sudah nafsu
2. Monitor adanya mual dan makan”
muntah.
09.00 O: - Turgor kulit
3. Identifikasi perubahan nafsu lembab.
makan pasien. - Mukosa bibir
11.00 lembab.
4. Anjurkan pasien makan sedikit -Tidak ada
tapi sering. mual
12.00 muntah.
5. Anjurkan keluarga untuk -Makanan
membantu memberika pemenuhan sudah bisa
nutrisi yang baik. dihabiskan.

A: Masalah
teratasi

P: Kaji masalah
lain

-ST.Gallant

3.5 Evaluasi

Hasil evaluasi yang didapat setelah diberikan intervensi keperawatan adalah

sebagai berikut yaitu melaporkan pola defekasi normal, mempertahankan keseimbangan
cairan dengan mengonsumsi cairan peroral dengan adekuat, melaporkan tidak ada
keletihan dan kelemahan otot, menunjukkan membrane mukosa lembap dan turgor jaringan
normal, mengalami keseimbangan intake dan output, mengalami berat jenis urine normal,
mengalami penurunan tingkat ansietas, mempertahankan integritas kulit. Mempertahankan
kulit tetap bersih tubuh setelah defekal. Tidak mengalami komplikasi, elektrolit tetap
dalam rentang normal, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada distritmia atau
perubahan dalam tingkat kesadaran (Wong, 2009).
 38
3. 6 Dokumentasi

Selama perawatan penulis langsung mendokumentasikan hasil pengkajian dan

asuhan keperawatan yang diberikan dengan menulis pada format penulisan kasus dimana

pengkajian den pemberian intervensi didampingi oleh perawat yang bertugas untuk

menangani pasien tersebut. Pendokumentasian yang dilakukan selama 8 jam dalam waktu

3 hari dengan menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan

evaluasi dilakukan setiap berkunjung.

3.7 Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien yang

hidup bersama dengan keluarganya yang masih bingung dengan penyakit Gastroenteritis

Akut. Upaya pencegahan diare tergantung kepada kedisiplinan seseorang dalam menjaga

kebersihan makanan dan minuman. Dengan menerapkan kebiasaan bersih, seseorang dapat

terhindar dari virus atau mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan diare. Dianjurkan

untuk:

1. Rajin mencuci tangan, terutama sebelum dan setelah makan, setelah menyentuh
daging yang belum dimasak, sehabis dari toilet, atau setelah bersin dan batuk.
2. Bersihkan tangan dengan sabun, dan bilas dengan air bersih.
3. Mengonsumsi makanan yang sudah dimasak.
4. Hindari memakan buah-buahan atau sayuran mentah yang tidak dipotong sendiri.
5. Minum air matang.

3.8 Discharge Planning

Hal yang dipersiapkan untuk saat pasien pulang adalah dengan memberikan pendidikan

kesehatan kepada pasien dan keluarga tentang pengolahan makanan yang harus makan dan

juga harus di hindari untuk penderita diare.

 39
 Makanan yang perlu dihindari saat diare. :

1. Makanan Berminyak dan Berlemak

2. Minuman yang Mengandung Soda, Kafein, dan Alkohol
3. Makanan Berserat Tinggi

Makanan yang perlu dimakan :

1.  Makanan dengan Karbohidrat Tinggi ( Bubur, apel, pisang)

2.  Makanan Berkuah ( Sop ayam )