Disusun Oleh :
2053033
2020/2021
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL
§ Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola
dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
§ Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup
bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
§ Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-
42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam,
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
B. ETIOLOGI
5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini
dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin,
peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi
pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan
kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal,
rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi
menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan
jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit,
kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil,
dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi
plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri
secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan
produksi laktasi dimulai.
E. PATHWAY
ü Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak
membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu.Pada kala I apabila
kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk /
berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga
PAP klien dalam posisi miring ke kanan / kiri .
ü Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada akhir
trimester III dapat terjadi konstipasi.
ü Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah
dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
ü Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak
adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
i) Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
· Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong
resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu
dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
Pemeriksaan fisik
· Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak,
caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
· Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae
serta ditemukan adanya kolustrum.
· Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra, terdapat striae
gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan
prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak
kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan
kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
· Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran mekonium
yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak
anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks,
panggul serta keadaan jalan lahir.
· Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre
eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian bawah
karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan,
hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.
1. Kala I
Pengkajian
a) Anamnesa
· Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium).
Rencana Keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu menyatakan
menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu.
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–
beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi jalan keluar yang
harus dilakukan.
4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri klien.
5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh
karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan
untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap
individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas
simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-80x/menit(saat
tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah dapat menjadi
indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi bertambahnya keletihan
dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan.
3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional khususnya dari
orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu.
4. Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan cairan yang
cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi
atau kontraksi tidak teratur.
c) Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang
pengetahuan proses persalinan.
Mekanisme persalinan:
a) Engagement
· Diameter biparietal melewati PAP
· Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
· Multipara terjadi permulaan persalinan
· Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan
b) Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
· Tekanan cairan ketuban
· Tekanan langsung oleh fundus uteri
· Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
· Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c) Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, flexi (dagu
lebih mendekati dada).
d) Rotation Internal
· Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
· Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang tengah dan PBP)
· Terjadinya bersama dengan majunya kepala
· Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
e) Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f) Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi
leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari
PBP.
g) Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu depan, badan
seluruhnya.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-
tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan
darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2 fase:
a) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
· Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas
duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula
pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada
sebelum uri lahir.
· Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir
keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
b) Fase pengeluaran uri
· Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat
diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya
sudah lepas.
· Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam
atau turun artinya lepas.
· Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum
lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala
IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
· Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.
· Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Pakai celemek plastik.
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air
bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan
kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT
dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
c) Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
· Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari
arah depan ke belakang.
· Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
· Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5 % : langkah #9 ).
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
· Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung
tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keaadaan
terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan
dilepaskan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan
bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).
d) Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan abntu ibu dalam
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
· Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu
dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang
ada.
· Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan
memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi
kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan
pastikan ibu merasa nyaman).
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
· Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
· Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak
sesuai
· Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang
dalam waktu yang lama)
· Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi
· Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
· Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
· Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
· Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran
(primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e) Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
f) Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan
kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk
meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,
dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
· Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
· Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua
klem tersebut.
21. Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke
langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir).
26. Keringkan tubuh bayi
· Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di
atas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
28. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3
paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
· Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan
pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
· Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
· Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut
ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting
payudara ibu.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
h) Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk mendeteksi. Tangan
lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah
inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
· Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan
stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran
sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas,
mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorongan dorso-kranial).
· Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan
lahirkan plasenta.
· Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
- Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
- Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
- Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
- Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
- Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera
lakukan plasenta manual.
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan
putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada
wadah yang telah disediakan.
· Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi
sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan
bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras).
· Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
i) Menilai Perdarahan
40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap
dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan
penjahitan.
j) Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
· Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit.
Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu
payudara.
· biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis,
dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral.
45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan
anterolateral.
· Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
· Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam
pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
· Evaluasi.
· Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana
atonia uteri.
47. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
· Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan.
· Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta
suhu tubuh normal (36,5-37,5).
Kebersihan dan Keamanan
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10
menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.
Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu
minuman dan makanan yang diinginkannya.
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.
II.
2. Kala II
Pengkajian
a) Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi,
letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c) Integritas Ego: Respon emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau
kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d) Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat
mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e) Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara
kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat
gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi 1–2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
f) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g) Keamanan: Diaforesis sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
h) Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan
perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin
rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi,
crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex.
Analisa Data:
DO:
· Takikardi, bradikardi
· Kulit berkeringat
· Penurunan nadi perifer
· Oliguria
· Perubahan warna kulit
· Tampak gelisah
· Dispnea
Rencana Keperawatan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan
(perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
· Mengungkapkan penurunan nyeri
· Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.Memberikan informasi tentangkemajuan
kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.Informasi tentang
perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.Upaya mengejan spontan yang tidak
terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat dengan relaksasi
memudahkan kemajuan persalinan.
6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.Meningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.Posisi yang tepat
menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.
b) Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda
adanya infeksi.
Intervensi :
1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah
terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi
saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi.
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik.
Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.Peningkatan suhu atau nadi > dapat menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotik
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten.
c) Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak out put dalam
batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
1. Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes
terhadap albuminuria.Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus.
2. Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis
terbukaan.Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat
mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3. Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi bradikardi pada janin dan
hipoksia.
4. Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.Posisi persalinan yang
baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
5. Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.Hipotensi adalah
reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat
aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.
Kolaborasi
6. Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila
perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat
kedaruratan.
d) Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaaian forcep.
Intervensi
Mandiri :
1. Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan posisi yang tepat,
pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan
vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks.
2. Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.Posisi Sim lateral
kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomy.
3. Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak
kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat
menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
Kolaborasi :
4. Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
5. Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin melalui
perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.Memungkinkan
melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma
pada jaringan ibu.
6. Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.Episiotomy dapat mencegah
robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidakcukupan relaksasi perineal.
Diagnosa keperawatan
a) Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c) Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan
a) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta,
profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
· Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
· Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus.
3. Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal
steril.Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran
asenden selama periode pasca partum.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.Membantu menghindari regangan otot.
6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan intrakranial selama
mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.Bila bayi Rh-positif dan
klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca
partum.
Kolaborasi
8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti
emboli amnion atau pulmoner.
9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi.Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10. Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
· Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
· Wajah tampak tenang.
· Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas dalam.Pernapasan
membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan pembuluh darah,
menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3. Ganti pakaian dan linen basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4. Berikan selimut penghangat.Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi
jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.Penyambungan tepi-tepi memudahakan
penyembuhan.
c) Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan lahir.
4. Kala IV
Pengkajian
a) Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk.
b) Sirkulasi
· Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
· TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
· Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada
ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
· Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per
vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c) Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan
kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
d) Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis
pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian
presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
e) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara).
g) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h) Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus,
drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada
abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
i) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
j) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
· Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
setelah melahirkan
DO:
· Posisi untuk menahan nyeri
· Tingkah laku berhati-hati
· Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
· Terfokus pada diri sendiri
· Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
· Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
· Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
· Perubahan autonomik dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
· Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
· Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
Diagnosa keperawatan
a) Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme homeostatik.
Rencana Keperawatan
a) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri
berkurang. Kriteria hasil :
· Pasien melaporkan nyeri berkurang
· Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
· Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan
pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Informasi
dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri.
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan
adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan.
4. Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan
menurunkan pembentukan edema.
5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan
kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih.
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat
hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan,
rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase
fundus.
8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan kelahiran merupakan
proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu
dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri.
b) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to
Planning Care. United Stated of America : Elsevier.
Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.
Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.
Jakarta: EGC.
Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.
Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR, Maternal &
Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.