Pengobatan & Bedah Akut 2020; 7: e451 doi: 10.1002 / ams2.

451

Laporan Kasus

Hematemesis karena sumber ganda: laporan kasus

epistaksis setelah tukak lambung
Yudai Yano,1,2 Takashi Hongo,1 Akira Kuriyama,2 dan Toshifumi Fujiwara1
1
Unit Gawat Darurat, Rumah Sakit Umum Okayama Saiseikai, dan 2Pusat Perawatan Gawat Darurat dan
Kritis, Rumah Sakit Pusat Kurashiki, Okayama, Jepang.

Latar Belakang: Epistaksis adalah kondisi umum yang terkadang dapat diabaikan. Biasanya muncul dengan gejala yang jelas tetapi
bisa juga muncul sebagai hematemesis dan melena.
Presentasi Kasus: Seorang pria berusia 78 tahun datang ke unit gawat darurat kami dengan melena dan shock. Endoskopi awal
menunjukkan tukak lambung yang berdarah. Namun, ia mengalami episode hematemesis dan melena berulang setelah terapi
koagulasi, dan esophagogastroduodenoscopy berulang tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan selama lebih dari 1 minggu.
Epistaksis dari polip hidung diidentifikasi sebagai penyebab syok hemoragik. Tampon nasal posterior dilakukan dengan kateter Foley,
dan akhirnya dilakukan operasi sinus endo scopic.
Kesimpulan: Kami melaporkan kasus epistaksis yang menyebabkan hematemesis dan melena setelah perdarahan gastrointestinal.
Diagnosis epistaksis mungkin tertunda karena bias penahan. Dokter harus menyadari bahwa epistaksis dapat menyerupai
perdarahan gastrointestinal bagian atas dan mengingat diagnosis banding yang penting ini.

Kata kunci: Epistaksis, perdarahan gastrointestinal, hematemesis, melena, hidung polip

PENDAHULUAN

H EMATEMESIS DAN Melena adalah yang paling

Seorang pria berusia 78 tahun datang

ke bagian gawat darurat

com
gejalamon akut atas gastrointestinal ing berdarah.1
Dokter gawat darurat mempertimbangkan diagnosis ini
pertama kali pada pasien yang menunjukkan gejala-
gejala ini. Epistaksis adalah kelainan yang umum dan
muncul dengan gejala klinis yang jelas dalam banyak
kasus; Namun, bisa juga muncul dengan hematemesis
dan melena.2 Ada beberapa laporan yang diterbitkan
tentang koeksistensi epistaksis dan perdarahan
gastrointestinal. Dalam artikel ini, kami melaporkan kasus
seorang pasien berusia 78 tahun dengan hematemesis
yang akhirnya ditemukan memiliki ulkus tric gas dan
epistaksis. Pasien mengalami hematemesis dan melena
berulang selama lebih dari 1 minggu segera setelah
hemostasis tukak lambung dan mengalami syok hemor
rhagik.
Korespondensi: Yudai Yano, MD, Departemen Pengobatan Darurat,
Rumah Sakit Pusat Kurashiki, Miwa Kurashiki Okayama 710-8602,
Jepang. Email: ltq23kt@gmail.com.
Diterima 14 Mar 2019; diterima 30 Juli 2019; publikasi online 19 Agt,
2019
Informasi
pendanaan Tidak ada informasi pendanaan yang disediakan.
PRESENTASI KASUS
(ED) kami dengan keluhan
melena selama 2 hari. Dia memiliki riwayat medis infark
serebral, yang telah diobati dengan aspirin 100 mg / hari,
hipertensi, dan ulkus duodenum. Dia berhenti minum
aspirin sehari sebelum tiba di UGD kami. Tekanan
darahnya 77/53 mmHg, dengan detak jantung 90 bpm
dan kecepatan pernafasan 18 napas / menit. Skor
Glasgow Coma Scale adalah E4V4M6, dan suhu
tubuhnya 36,7 ° C pada saat kedatangan. Pemeriksaan
fisik menunjukkan wajah pucat dan pucat konjungtiva
yang signifikan. Temuan laboratorium menunjukkan
anemia (Hb, 6,4 mg / dL) dan rasio nitrogen urea darah
tinggi terhadap kreatinin (masing-masing 62 mg / dL dan
1,25 mg / dL). Mengingat gejala anemia dan melena yang
dideritanya, pendarahan saluran cerna bagian atas
diduga sebagai penyebab syok hemoragik.
Transfusi dengan 2 unit sel darah merah dimulai di
UGD. Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
mengungkapkan tukak lambung dengan pembuluh yang
terlihat. Metode koagulasi pemeriksaan panas dilakukan
segera untuk mengobati pembuluh darah yang terlihat di
dasar tukak lambung (Gbr. 1).
Pada hari ke-6 dan ke-8 setelah masuk, pasien
mengalami hematemesis masif. Dia menjalani EGD ulang
sesuai dengan itu, yang hasilnya biasa-biasa saja. Pada
hari

© 2019 Penulis. Pengobatan & Bedah Akut diterbitkan oleh John Wiley & Sons Australia, Ltd atas nama
1 dari 3
Asosiasi Jepang untuk Pengobatan Akut
Ini adalah artikel akses terbuka di bawah persyaratan Lisensi Atribusi-Non-Komersial Creative Commons,
yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip
dengan benar dan tidak digunakan untuk tujuan komersial.
2 dari 3 Y. Yano et al. Pengobatan & Bedah Akut 2020; 7: e451

(A) (B) (C)

Gambar 1. Temuan esophagogastroduodenoscopy dari seorang pria 78 tahun dengan melena. A, sejumlah besar koagulum di perut.
B, C, Ada lesi yang meninggi dengan penggalian serta tukak lambung yang menyerupai lesi Dieulafoy dengan pembuluh yang terlihat
di tubuh. Tukak lambung dinilai sebagai lokasi perdarahan dan dilakukan hemostasis dengan elektrokoagulasi.

11 setelah masuk, ia mengalami hematemesis masif
berulang seiring dengan keluarnya kotoran hitam. Dia
tidak memiliki gejala penyakit nasofaring. Status
peredaran darahnya kembali terganggu dengan tekanan
darah 74/56 mmHg dan denyut jantung 124 bpm Hb
menurun dari 8,9 menjadi 7,6 g / dL, tetapi tidak ada
ulopati koag yang berkembang. Dia diintubasi, dan
diberikan 6 unit sel darah merah dan 8 unit plasma beku
segar. Esophagogastroduodenoscopy tidak menemukan
sumber perdarahan yang jelas di saluran pencernaan
bagian atas. Bagaimanapun, darah segar secara tidak
sengaja terlihat menetes dari faring ke kerongkongan dan
perut. Diduga kuat adanya perdarahan nasal posterior,
dan kami melakukan tampon nasal posterior pada kedua
sisi dengan kateter Foley. Endoskopi transnasal
menunjukkan polip hidung dengan perdarahan di meatus
nasal superior kanan. Operasi sinus endoskopi untuk
membakar daerah perdarahan telah dilakukan (Gbr. 2).
Dia mengalami perdarahan lagi dan menjalani operasi
sinus endo skopik untuk pengobatan radikal pada polip
hidung
pada hari ke-16. Diagnosis patologisnya adalah "polip
hidung," yang ditandai dengan infiltrasi sel inflamasi
termasuk leukosit neutrofil, limfosit, dan sel plasma, dan
 metaplasia epitel. Penting untuk dicatat bahwa, selama
dirawat di rumah sakit, dia tidak mengalami koagulopati
atau trombositopenia.
Pasien memiliki kursus pasca operasi lancar selama
sisa nya tinggal di rumah sakit dan telah habis pada hari
26.
PEMBAHASAN
Gambar. 2. Temuan intraoperatif dari seorang pria 78 tahun yang menjalani operasi sinus endoskopi untuk hemostasis epistaksis.
Polip hidung berdarah terlihat di meatus nasal superior kanan. Mukosa hidung mudah berdarah. Koagulasi plasma argon dilakukan
untuk mencapai hemostasis.
© 2019 Penulis. Pengobatan & Bedah Akut diterbitkan oleh John Wiley & Sons Australia, Ltd atas
nama Asosiasi Jepang untuk Pengobatan
Akut Pengobatan & Bedah Akut 2020; 7: e451 Epistaksis menyebabkan hematemesis dan melena 3 dari 3
hematemesis dan melena. Pendarahan trointestinal gas
atas dan epistaksis secara bersamaan jarang terjadi dan
dapat menyesatkan dokter dalam hal diagnosis.
Lebih dari 90% kasus epistaksis terjadi di bagian
anterior hidung, tempat yang disebut area Kiesselbach;
10% sisanya terjadi di bagian posterior rongga hidung.3
Meskipun sebagian besar perdarahan anterior secara
klinis jelas, perdarahan posterior dapat memiliki gejala
perancu seperti mual, hematemesis, anemia, hemoptisis,
atau melena.2 Meskipun epistaksis umumnya memiliki
prognosis yang baik, kadang-kadang dapat mengancam
nyawa, seperti yang terlihat pada pasien ini. Sekitar 1,6
dari 10.000 pasien epistaksis memerlukan rawat inap.4
Epistaksis pada fase akut jarang menyebabkan kematian,
penyebabnya biasanya perdarahan masif, aspirasi, atau
obstruksi jalan nafas.5 Penilaian awal terhadap jalan
napas, pernapasan, dan sirkulasi pasien adalah penting;
bila ada bukti ketidakstabilan klinis, stabilisasi
hemodinamik dan manajemen jalan napas harus
dilakukan sebelum penghentian epistaksis.6
Epistaksis kadang-kadang dapat menyerupai
perdarahan gastrointestinal bagian atas; itu bisa menjadi
penyebab hematemesis atau melena yang tidak dapat
dijelaskan. Sebuah penelitian melaporkan bahwa 0,55%
insiden episode taksi menunjukkan gejala yang
menunjukkan perdarahan testinal gastroin bagian atas,
yaitu hematemesis dan melena.7 Studi lain menunjukkan
bahwa epistaksis didiagnosis pada 4,3% pasien sirosis
yang dirawat di rumah sakit karena dugaan perdarahan
trointestinal gas bagian atas yang parah.8 Dalam studi ini,
tidak ada pasien yang ditemukan memiliki perdarahan
O UR PASIEN WS ditemukan memiliki epistaksis setelah
perdarahan awal tukak lambung didiagnosis.
Mengingat bahwa pasien ini memiliki tukak lambung saat
masuk, kami menduga ulkus lambung berulang sebagai
penyebab hematemesis dan melena yang berkembang
selama rawat inap. Dengan demikian, pasien harus
menjalani beberapa EGD pada saat diagnosis epistaksis
yang benar ditetapkan sebagai penyebab
aktif dan stigmata perdarahan baru-baru ini di saluran
pencernaan bagian atas. Dalam kasus kami, tukak
lambung awalnya didiagnosis dan diobati dengan
koagulasi. Namun, pasien terus mengalami episode
hematemesis berulang, dan penyebabnya tidak dapat
diidentifikasi oleh EGD. Dia sebenarnya telah
mengembangkan epistaksis setelah perdarahan
gastrointestinal dalam waktu yang sangat singkat;
perdarahan gastrointestinal pada saat kedatangan
menyembunyikan penyebab hematemesis setelah masuk
rumah sakit.
Diagnosis epistaksis dalam kasus kami tertunda
mungkin karena bias penahan. Bias penahan adalah bias
gigi yang umum, yang didefinisikan sebagai
kecenderungan untuk melekat pada ciri-ciri awal tertentu
dari presentasi sangat dini saat mendiagnosis, sehingga
sulit untuk memperbaiki kesalahan setelahnya.9
Diagnosis awal tukak lambung saat tiba di UGD menjadi
"jangkar", dan kami yakin bahwa hematemesis pada hari
ke 6 dan 8 disebabkan oleh tukak lambung, meskipun
tidak ada perdarahan pada EGD. Untuk menghindari
kesalahan seperti itu, kita harus mengenali fenomena ini
dan mempertimbangkan penyebab lain dari gangguan
tersebut.9 Kami seharusnya menduga adanya epistaksis
pada hari ke 6 dan 8 ketika kami tidak menemukan
sumber perdarahan di saluran cerna bagian atas. Pasien
mengalami perdarahan gastrointestinal bagian atas dan
epistaksis.
Dikenal luas sebagai diktum Hickam, koeksistensi
berbagai etiologi pada pasien lanjut usia adalah hal
biasa, yang harus diingat oleh dokter. Masuk akal juga
bahwa aspirin mungkin terkait dengan onset epistaksis10
atau bahwa efek antiplatelet kerja panjangnya mungkin
telah memperburuk perdarahan halus dari polip hidung.
KESIMPULAN
W
LAPORANE Kasus epistaksis yang disebabkan
hematemesis dan melena pada pasien yang baru
saja mengalami perdarahan tukak lambung; diagnosis
kami mungkin tertunda karena bias penahan. Dokter
harus menyadari bahwa epistaksis dapat meniru
perdarahan gastrointestinal bagian atas, dan ini harus
dicari jika tidak ada bukti perdarahan di saluran cerna
bagian atas.
PENGUNGKAPAN
Persetujuan protokol penelitian: N / A.
Informed consent: Informed consent diperoleh dari
pasien.
Registri dan pendaftaran no. dari studi / uji coba:
N / A. Studi pada hewan: N / A.
Konflik kepentingan: Tidak ada yang diumumkan.
© 2019 Penulis. Pengobatan & Bedah Akut diterbitkan oleh John Wiley & Sons Australia, Ltd atas
DAFTAR PUSTAKA
1 Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Manajemen
perdarahan akut dari tukak lambung. N. Engl. J. Med.
2008; 359: 928–37.
2 Kucik CJ, Clenney T. Manajemen epistaksis. Saya. Fam.
Dokter 2005; 71: 305–11.
3 Schlosser RJ. Epistaksis. N. Engl. J. Med. 2009; 360:
784–9. 4 Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW.
Epistaksis: diagnosis dan pengobatan. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2006; 64: 511–8. 5 Byard RW. Epistaksis mematikan.
J. Forensik Sci. 2016; 61: 1244–9. 6 Krulewitz NA, Perbaiki
ML. Epistaksis. Darurat. Med. Clin. North Am. 2019; 37: 29–
39.
7 Hutchison SM, Finlayson ND. Epistaksis sebagai
penyebab hematemesis dan melena. J. Clin. Gastroenterol.
1987; 9: 283–5. 8 Camus M, Jensen DM, Matthews JD dkk.
Epistaksis pada penyakit hati stadium akhir yang menyamar
sebagai perdarahan saluran cerna bagian atas yang parah.
Dunia J. Gastroenterol. 2014; 20: 13993–8. 9 Croskerry P.
Mencapai kualitas dalam pengambilan keputusan klinis:
strategi kognitif dan deteksi bias. Acad. Darurat. Med. 2002;
9: 1184–204.
10 Ridker PM, Cook NR, Lee IM dkk. Uji coba acak aspirin
dosis rendah dalam pencegahan utama penyakit
kardiovaskular pada wanita. N. Engl. J. Med. 2005; 352:
1293–304.
nama Asosiasi Jepang untuk
Pengobatan Akut