Anda di halaman 1dari 6

A.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA MASALAH PSIKOSOSIAL


1. INFORMASI UMUM

Inisial klien : Ny. R


Usia : 48 (tahun)
Jenis kelamin : Perempuan laki-laki
Suku : Jawa
Bahasa dominan : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah menikah janda/duda
Alamat : Dukuh malang - Talang
Tanggal masuk : 21 April 2021

Tanggal pengkajian : 21 April 2021


Ruang rawat : Marwah
Nomor rekam medic : 07.59.80
Diagnose medis : DM, Post debredement
Riwayat alergi :-
Diet : DM

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan pada tanggal 21 April 2021 jam 09.00 wib kontrol di poli
penyakit dalam dengan keluhan nyeri pada luka kaki kanan. Klien memiliki
Riwayat DM ± 3 tahun, dan rutin kontrol di poli penyakit dalam. Klien
mengatakan luka dikakinya karena kecakar kucing pada satu minggu yang lalu
sehingga keluarga klien mengajak berobat di poli penyakit dalam RSI PKU
Muhammadiyah Tegal dan dianjurkan untuk rawat inap. Akhirnya klien masuk di
ruang Marwah pada tanggal 21 April 2021 jam 15.00 wib.

3. PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR


Fisik : Normal
Berat badan : 65 tahun
Tinggi badan : 158 tahun
Tanda-tanda vital : TD : 140/80 P : 25 x/mnt ND : 90 x/mnt T:
37x/mnt
Riwayat pengobatan fisik
Klien mengatakan rutin minum obat DM setiap harinya.
Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll
Terlampir
Masalah keperawatan: -

4. Tingkat ansientas
Tingkat ansientas (lingkari tingkat ansientas dan check list perilaku yang
ditampilkan)
Ringan Sedang Berat Panik
PERILAKU √ PERILAKU √
Tenang √ Menarik diri
Ramah √ Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan √
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif √ Halusinasi/ delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulasi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya : Khawatir √

Masalah keperawatan : Ansietas

5. Keluarga
Genogram

Tipe keluarga
Nuclear family Diad family
Extended family Single parent family

Pengambilan keputusan
Kepala keluarga Istri
Orangtua Bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga


Kepala keluarga Istri
Orangtua Anak
Lain;lain,sebutkan

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga


Jelaskan : Klien mengatakan sering menonton tv bersama anak dan suaminya

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat


Jelaskan : Klien mengatakan sering membersihkan halaman bersama suaminya
Masalah keperawatan : -

6. RIWAYAT SOSIAL
a. Pola social
 Teman/ orang terdekat
Orang terdekat klien adalah adiknya sendiri
 Peran serta dalam kelompok
Klien aktif dalam pengajian di desanya
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
b. Obat-obatan yang dikonsumsi
 Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Klien tidak mengkonsumsi obat herbal/obat lainnya
 Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
Obat – obatan klien yang dikonsumsi saat ini adalah obat DM
 Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi
masalahnya
Klien tidak menggunakan obat – obatan terlarang dan mengkonsumsi
alkohol

Masalah keperawatan : -

7. STATUS MENTAL DAN EMOSI


Penampilan
a. Cacat fisik
Ada, jelaskan
Tidak ada, jelaskan : Tidak ada cacat fisik pada klien

b. Kontak mata
Ada, jelaskan : Ada kontak mata klien
Tidak ada, jelaskan

c. Pakaian
Tidak rapi,jelaskan : Pakaian yang dipakai klien tidak rapi
Penggunaan tidak sesuai

d. Perawatan diri
Jelaskan : Perawatan diri klien di batu oleh keluarganya

Masalah keperawatan : -
Tingkah laku
Tingkah laku Jelaskan
Resah - Tidak ada
Agitasi - Tidak ada
Letargi - Tidak ada
Sikap √ Tenang
Ekspresi wajah √ Khawatir
Lain-lain √ Takut

Masalah keperawatan : Ketakutan

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI
Jelas √ Aphasia -
Koheren - Perservasi -
Bicara kotor - Rumination -
Inkoheren - Tangesial -
Neologisme - Banyak bicara/dominan -
Asosiasi longgar - Bicara lambat -
Flightof ideas - Sukar berbicara : -
Lainnya: -

Masalah keperawatan : -

Mood dan afek


Perilaku Jelaskan
Senang - Tidak ada
Sedih √ Klien tampak sedih
Patah hati - Tidak ada
Putus asa - Tidak ada
Gembira - Tidak ada
Europia - Tidak ada
Curiga - Tidak ada
Lesu - Tidak ada
Marah/bermusuhan - Tidak ada
Lain:lain - Tidak ada

Masalah keperawatan: Ansietas

Proses pikir
PERILAKU
Jelas - √ - -
Logis - √ - -
Mudah diikuti - √ - -
Relevan - √ - -
Bingung - - - -
Bloking - - - -
Delusi - - - -
Arus cepat - - - -
Asosiasi lambat - - - -
Curiga - - - -
Memori jangka pendek Hilang - Utuh √
Memori jangka panjang Hilang - Utuh √

Masalah keperawatan : -

Persepsi
PERILAKU JELASKAN
Halusinasi - Tidak ada
Ilusi - Tidak ada
Depersonalisasi - Tidak ada
Derealisasi - Tidak ada
Halusinasi Jelaskan
Pendengaran - Tidak ada
Penglihatan - Tidak ada
Perabaan - Tidak ada
Pengecapan - Tidak ada
Penghidu - Tidak ada
Lain-lain - Tidak ada
Masalah keperawatan : -

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : Siang
Tempat : Ruang Marwah
Orang : Suami
Situasi : Rumah Sakit

2. Memori
Gangguan Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka panjang - Tidak ada
Gangguan daya ingat jangka pendek - Tidak ada
Gangguan daya ingat saat ini - Tidak ada
Paramnesia,sebutkan - Tidak ada
Hipernemsia, sebutkan - Tidak ada
Amnesia, sebutkan - Tidak ada

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Tingkatan Jelaskan
Mudah beralih - Tidak ada
Tidak mampu berkonsentrasi - Tidak ada
Tidak mampu berhitung sederhana - Tidak ada

Masalah keperawatan : -

IDE-IDE BUNUH DIRI


Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain
Ya Tidak
Jelaskan : Klien tidak mempunyai ide – ide bunuh diri atau merusak diri sendiri/orang
lain

Masalah keperawatan : -

KULTURAL DAN SPIRITUAL


Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya? Klien
menganut agama islam dan selama sakit klien hanya berdoa di tempat tidur

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya


setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan? Tidak ada gangguan
kekerasan/penganiayaan

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu ? Ada pengaruh spiritual


terhadap koping individu

Budaya yang diikuti


Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah : Tidak ada
pengaruh budaya terhadap permasalahan klien

Tingkat perkembangan saat ini : -

Masalah keperawatan :-