LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI ICU

PADA Tn. N DENGAN CVA INFRAK

Oleh :
MUHAMMAD FADEL
1921014

Dosen pembimbing :
Ninik Ambarsari S.Kep., Ns.,M.Kep.

PROGRAM STUDI D III

KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH
SURABAYA
TA. 2017/2018
1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 1/Des/2020 Jam : 08:32

Tgl : 1/Des/2020 No Rekam : 12341
MRS : melati Medik : Stroke Haemoragic
Ruang Diagnosa Medis

Nama Tn. N Pekerjaan : petani

Umur : 54 thn Suku Bangsa :-
Agama : islam Jenis : laki-laki
Pendidika : SMA Kelamin : kawin
n : Surabaya Status perkawinan : istri
Alamat Penanggung biaya

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluha : Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri, sesak nafas dan keluarga
n
mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara normal karena karena
utama
tidak sadarkan diri.

Riwayat Pasien nampak lemah, sesak napas, Suara napas ronchi

penyaki
t TTV: RR 28/menit, Nadi 90 x/menit, Suhu: 36 °C, TD 170/90 mmHg
sekaran
g
Riwaya Tahun kemarin pasien pernah mengalami penyakit hipertensi
t
penyaki
t
dahulu
Riwaya Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama
t
penyaki
t
keluarg
a
Riwayat Pasien tidak adanya alergi obat maupun alergi makanan
Allergi
Keadaan umum : sedang Kesadaran : Tingkat kesadaran koma, GCS: 3, E:1,
V:1, M:1
 Tanda vital
TTV: RR 28/menit, Nadi 90 x/menit, Suhu: 36 °C, TD 170/90 mmHg

Genogram

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : -
Inspeksi : Penggunaan otot bantu napas, warna sputum kekuningan
Palpasi : fokal fremitus
Auskultasi : Suara napas ronchi
 Perkusi : -

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : sklera konjungtiva normal
Palpasi : Capilary refill time, akral hangat kering merah ictus cordis , kekuatan nadi Auskultasi : Irama
Jantung irregular

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 3 E:1, V:1, M:1
Palpasi & perkusi: -

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara :-
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : -
Inspeksi : -
Palpasi & perkusi : -
Auskultasi : -

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : skala kekuatan otot 1
Palpasi : -

Sistem Integumen
Warna kulit pucat
Endokrin
Keadaan tiroid : pembesaran, exfotalmus, miksedema , konsistensi tiroid, nyeri tekan tiroid
Terkait diabetes melitus : Kadar gula darah , luka ganggren, neuropati, napas bau aseton
Terkait pertumbuhan : perawakan, dwarfism, gigantisme,
Terkait hormon reproduksi : feminisme, maskulinisme, hirsustisme
Terkait hormon adrenal : moon face, bufallo hump

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : bila wanita (pola menstruasi, gangguan menstruasi)
Payudara : Ukuran simetris, Putting menonjol / masuk, Retraksi, Massa, Nodul axilla
Inspeksi : hernia inguinalis, hernia scrotalis, keadaan genitalia
Masalah atau perhatian seksual, gambaran perilaku seksual, kehamilan/ menopouse, pengetahuan yang berhubungan
dengan seksualitas dan reproduksi, efek terhadap status kesehatan, riwayat menstruasi/ riwayat kesehatan
reproduksi, Pemeriksaan fisik genitalia, payudara, rektum.

Personal Hygiene
Mandi , Keramas , Ganti pakaian, Sikat gigi ,Memotong kuku

Psikososiocultural
Ideal diri : persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau
nilai personal tertentu
Gambaran diri: sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar, termasuk persepsi dan perasaan tentang ukuran,
bentuk, fungsi penampilan dan potensi tubuh saat ini dan masa lalu.
Peran diri : Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga (genogram), teman, rekan kerja, kepuasan dalam
menjalankan peran, efek penyakit terhadap status kesehatan, struktur dan dukungan keluarga, hubungan dengan
orang lain.
Harga diri: persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau
nilai personal tertentu
Identitas diri: kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang merupakan sintesa dari
semua aspek kopnsep diri.
Citra tubuh : kumpulan dari sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya. Termasuk persepsi
masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi yang secara
berkesinambungan dimodifikasi dengan persepsi dan pengalaman baru.
Orang paling dekat : keluarga, anak, istri, suami
dll Hubungan dgn lingkungan sekitar :
Keyakinan dan nilai : Latar belakang budaya/ etnik, status ekonomi dan perilaku kesehatan terkait budaya, hal yang
dianggap penting oleh pasien dan keluarga, pentingnya agama/ spiritualitas, dampak masalah kesehatan terhadap
spiritualitas, kemampuan menjalankan ibadah.
Koping dan toleransi stres : Sifat pencetus stres yang dialami baru baru ini, tingkat stres yang dipersepsikan,
gambaran umum dan khusus terhadap stres, strategi mengatasi stres yang biasa digunakan, perubahan kehidupan dan
kehilangan, strategi koping yang biasa digunakan, riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
terkait stres.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis
Analisis Gas Darah, dengan hasil PH 7.50, PCO2 60 mmHg, Sat O2 88%.
Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosi Rut Indikasi Kontraindikasi

s e
Hari Nama obat Dosis Oral Sudah jelas Sudah jelas
tanggal yang dituliskan Parenteral
diberikan diberikan dalam (IV/SC/IM/I
terapi satuan berat C)
misal mg Topikal
bukan Sublingual
ampul
(bukan 3x1,
namun 3x
500mg)

Surabaya, (tgl pengkajian dan

disahkan)
Mahasiswa

Muhammad fadel
NIM : 1921014

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.............................................. ..........................................................
.... NIP ...... NIP :
ANALISA DATA
 Data / faktor resiko Etiolo Masala
gi h
Data Subjektif (DS): Embolisme Ketidakefektifan
Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan perfusi jaringan otak

diri.
Data Objektif (DO):
Pasien nampak tidak sadar
Tingkat kesadaran koma, GCS: 3, E:1, V:1,
M:1
TTV: RR 28/menit, Nadi 90 x/menit, Suhu:
36 °C, TD 170/90 mmHg

Data Subjektif (DS):

Keluarga mengatakan pasien nampak sesak Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
napas ventilasi-perfusi gas

Data Objektif (DO):

Pasien nampak lemah, sesak napas.
Terpasang mayo tube
Terpasang oksigen permasker 6 LPM
Ada sumbatan jalan napas oleh sputum
Sputum berwarna kekuningan, konsistensi
kental
Ada penggunaan oto bantu napas
Suara napas ronchi
TTV: RR 28/menit, Nadi 90 x/menit, Suhu:
36 °C, TD 170/90 mmHg
Hasil Analisa Gas Darah, PH 7.50, PCO2
60 mmHg, Sat O2 88%.

Data Subjektif (DS):

Gangguan neuromuscular Hambatan mobilitas
Keluarga mengatakan pasien tidak mampu fisik
melakukan aktivitas secara normal karena
karena tidak sadarkan diri
Data Objektif (DO):
Pasien nampak lemah Saat ini pasien tidak
sadarkan diri
Kekuatan otot :
1 1
1 1
ADL (activities of daily living) tingkat 4
(sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan)
Terpasang NGT
TTV: RR 28/menit, Nadi 90 x/menit, Suhu:
36 °C, TD 170/90 mmHg

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN ditemukan teratasi (nama)
Ketidak efektifan perfusi jaringan otak 1/des/2020 - (Sudah jelas)

Gangguan pertukaran gas

Hambatan mobilitas fisik

1. INTERVENSI

No. Dx Rencana Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 NOC : NIC :
 Perfusi jaringan: Serebral Monitor neurologi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 1. Monitor tingkat kesadaran
jam perfusi jaringan serebral efektif dengan kriteria 2. Monitor tingkat kecenderungan GCS
hasil: 3. Monitor tanda-tanda vital: Suhu, tekanan darah,
1. Normalnya tekanan intracranial denyut nadi, dan respirasi
2. Tekanan darah sistolik normal Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK)
3. Tekanan darah diatolik normal 1. Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi
4. Kesadaran meningkat netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan
2. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi cerebral
3. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan dalam
parameter yang ditentukan
2 NOC: NIC :
a) Status pernafasan  Manajemen jalan napas
b) Status pernapasan: Kepatenan jalan napas  Pengisapan lendir pada jalan napas
c) Status pernapasan: Pertukaran gas 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau ja
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x30 menit thrust, sebagaimana mestinya
pasien pola napas pasien efektif dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi kebutuhan actual/potnsila pasien
1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal untuk memasukkan alat membuka jalan napas
 2. Irama pernapasan teratur 3. Auskultasi suara napas
3. Jalan napas paten 4. Lakukan penyedoan melalui endotrakea atau
4. Suara napas vesikuler nasotrakea, sebagaimana mestinya
5. Tidak ada penggunaan otot bantu napas 5. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
6. Bebas dari dispnea sekret
7. Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaCO3) dalam 6. Monitor status pernapasan dan oksigenasi,
batas normal sebagaimana mestinya
8. Tekanan parsial kabon dioksida di darah arteri (PaCO2)
dalam batas normal
9. pH arteri dalam batas normal
10. Saturasi oksigen dalam batas normal
3 NOC: NIC:
 Toleransi terhadap aktivitas  Manajemen energi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama
pasien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas kegiatan (misalnya: takikardia, disritmia,
dengan kriteria hasil: dispnea, diaphoresis, pucat, frekuensi
1. Frekuensi nadi ketika beraktifitas dalam rentang pernapasan)
normal 2. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur
2. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas dalam rentang pasien
normal 3. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan
3. Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas dalam dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
rentang normal kelelahan
4. Tekanan darah diastolic ketika beraktivitas dalam 4. Tingkatkan tirah baring/pembatasan kegiatan
 rentang normal (misalnya: meningkatkan jumlah waktu
5. Temuan/hasil EKG (Elektrokardiogram) istirahat pasien)
6. Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup harian  Bantuan perawatan diri :Berpakaian/berdandan
(Activities of Daily Living/ADL) 1. Bersedia memberikan bantuan dalam
berpakaian dan berdandan, sesuai kebutuhan
2. Jaga privasi pasien saat berpakaian
 Bantuan perawatan diri: Eliminasi
1. Sediakan alat bantu (misalnya urinal
2. Beri privasi selama eliminasi)
 Bantuan perawatan diri: Mandi/kebersihan
1. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan
bantuan yang diperlukan
2. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
mampu merawat diri secara mandiri

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Para Evaluasi formatif SOAPIE
f
Keperawat / Catatan perkembangan
an
1 Kamis, 01 Ketidak Paraf perawat (Sudah jelas)
Des. 2020 efektifan 1. Melakukan pengkajian yang melakukan
perfusi
07.00 jaringan otak 2. Merapikan tempat tidur pasien
07.30 3. Mengatur posisi semifowler
4. Mengobservasi keadaan pasien
5. Melakukan suction
10.00 6. Mengukur TTV: RR:26x/mnt,
11.00 N:90x/mnt , TD:170/90 mmHg, S:
12.00 36,2oC
7. Melakukan pengukuran saturasi
oksigen, SPO2: 89%
8. Melayani makan per NGT
14.00 9. Kolaborasi pemberian obat:
- Aspilet 1 tab/NGT
- Amlodipin 10 mg/NGT
- Candesartan 8 mg/NGT
- Neurodex 1 tab/NGT
- Simvastatin 20 mg/NGT
Injeksi piracetam 3 gr/IV

Jumat , 02
Des. 2020 1. Mengobservasi keadaan pasien:

07.00 2. Memandikan pasien dan membantu

07.30 eliminasi fekal

 3. Mengatur posisi semifowler
4. Mengobservasi keadaan pasien
10.00 5. Melakukan suction
11.00 6. Mengukur TTV: RR:24x/mnt,
12.00 N:85x/mnt , TD:150/90 mmHg, S:
2
36oC
7. Melakukan pengukuran saturasi
oksigen, SPO2: 90%
14.00 8. Melayani makan per NGT
9. Kolaborasi pemberian obat:
Aspilet 1 tab/NGT
Amlodipin 10 mg/NGT
Candesartan 8 mg/NGT
Neurodex 1 tab/NGT
Simvastatin 20 mg/NGT
Injeksi piracetam 3 gr/IV

Tgl Diag
nosa
3/des/20 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
20 berhubungan dengan embolisme
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuskular
EVALUASI SUMATIF
Evaluasi
sumatif
S: keluargapasien mengatakan pasien masih
tidak sadarkan diri
O: Pasien nampak tidak sadar, tingkat
kesadaran koma, GCS: 3, E:1, V:1, M:1, TTV:
RR:26x/mnt, N:90x/mnt , TD:170/90 mmHg,
S: 36,2oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: keluarga mengatakan pasien masih mampak

sesak
O: Pasien nampak lemah, sesak napas,
terpasang mayo tube, terpasang oksigen
permasker 6 LPM, ada sumbatan jalan napas
oleh sputum, sputum berwarna kekuningan,
konsistensi kental, ada penggunaan otot bantu
napas, suara napas ronchi, TTV: TTV:
RR:26x/mnt, N:90x/mnt , TD:170/90 mmHg,
S: 36,2oC, SPO2: 89%, hasil Analisa Gas
Darah, PH 7.50, PCO2 60 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S: Keluarga mengatakan pasien tidak mampu

melakukan aktivitas secara normal karena
karena tidak sadarkan diri
O : saat ini pasien tidak sadarkan diri, ADL
(activities of daily living) tingkat 4 (sangat
tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan), terpasang
NGT, RR:26x/mnt, N:90x/mnt , TD:170/90
mmHg, S: 36,2oC,
kekuatan otot : 1 1
1 1
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Pemeriksaan sistem pernapasan / B1
Sistem pernafasan (Breath)
Teknik pemeriksaan sistem pernafasan
a. Persiapan
1). Menjelaskan pada pasien pemeriksaan yang akan
dilakukan 2). Meminta pasien untuk melepaskan baju
atas
3). Melakukan pemeriksaan dada posterior dengan pasien dalam keadaan duduk, dokter
duduk di belakang pasien

Teknik pemeriksaan dada posterior

1). Inspeksi
a). Menilai dan melaporkan inspeksi dada dalam keadaan statis (bentuk dada, kelainan
dinding dada) dan dinamis (keterlambatan gerak, retraksi)
(Adanya gangguan respirasi ditandai juga dengan peningkatan frekuensi nafas.
Retraksi dinding dada saat inspirasi, adanya stridor atau wheezing, kontraksi
berlebihan dari otot-otot pernafasan, pergeseran letak trakea, sianosis, clubbing
finger, dan peningkatan diameter anteroposterior dinding dada).

Normochest Dada tong (barrel chest) Dada burung

(pigeon chest) 2). Palpasi
a). Menilai dan melaporkan adanya nyeri tekan, massa (disertai deskripsi massa), patah tulang.
b). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan pengembangan dinding dada dengan
benar. (letakkan ibu jari setinggi kosta X, jari-jari yang lain berada di sebelah lateral
rongga dada. Setelah itu, geserkan sedikit kearah medial untuk mengangkat lipatan kulit
yang longgar diantara kedua ibu jari. Kemudian minta pasien untuk bernafas dalam dan
rasakan pergerakan dada, dan amati kesimetrisan gerak dinding dada)
c). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan fremitus taktil dengan
benar (Fremitus taktil adalah getaran yang dihantarkan melalui bronchopulmonary tree
ke dinding dada saat pasien berbicara, klien diminta mengatakan ”66”).

Fremitus dapat dirasakan dengan bagian basal dari jari-jari atau bagian ulnar jari.
Fremitus lebih jelas di daerah interskapula dibandingkan di lapangan paru bawah. Paru
kanan lebih jelas dibanding paru kiri. Fremitus menurun atau menghilang di atas
perikondrium dan di atas diafragma. Apabila pemeriksaan ini dilakukan pada
perempuan, geser payudara jika perlu. Fremitus akan meninggi pada konsolidasi paru.)
3). Perkusi
a). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan perkusi dengan
benar (normalnya sonor, bila terdapat cairan berubah menjadi
pekak atau redup)
b). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan peranjakan diafragma dengan benar
Gambar : pola perkusi dada posterior

4). Auskultasi
a). Melakukan teknik auskultasi dengan benar
b). Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas dasar
(Vesikular: suara inspirasi lebih lama dibanding ekspirasi; Bronkovesikuler : suara
inspirasi dan ekspirasi ekual; Bronkial : suara ekspirasi lebih lama dibanding inspirasi;
Trakeal : Suara inspirasi dan ekspirasi seimbang)

c). Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas tambahan

Ronki basah : diskontinyu/intermitten, nonmusikal dan pendek.
Menunjukkan adanya produksi sekret yang
berlebihan.
Wheezing : kontinyu, musikal, nada tinggi dan durasinya panjang.
Menunjukkan adanya obstruksi atau penyempitan
saluran nafas Stridor : Wheezing pada saat inspirasi dan
menyeluruh. Menunjukkan
ada obstruksi parsial
Pleural rub : suaranya mirip ronki basah kasar. Karena inflamasi dan gesekan
pada pleura) d). Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas transmisi

c. Teknik pemeriksaan dada anterior

Meminta pasien untuk berbaring terlentang, kedua tangan pasien sedikit abduksi, pemeriksa
berdiri di samping kanan pasien

1). Inspeksi
a). Menilai dan melaporkan inspeksi dada dalam keadaan statis (bentuk dada, kelainan
dinding dada, keterlambatan gerak, retraksi) dan dinamis (asimetri gerakan,
keterlambatan gerakan, retraksi, frekuensi, irama, kedalaman usaha napas, pola napas
abnormal)
2). Palpasi
a). Memeriksa dan melaporkan adanya nyeri tekan, massa (disertai deskripsi
massa), patah tulang b). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan pengembangan
dinding dada
c). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan fremitus taktil
dengan benar 3). Perkusi
a). Melakukan dan melaporkan pemeriksaan perkusi dengan
benar b). Menilai batas paru-jantung (Biasanya batas atas di ICS 2, batas
bawah kanan
di ICS 4, kiri ICS 5.
c). Menilai batas paru-hepar
Gambar : Pola perkusi dada anterior

4). Auskultasi
a). Melakukan teknik auskultasi
dengan benar Tujuan :
Mengkaji aliran udara melalui batang
trakeo-bronkeal Mengetahui adanya
sumbatan aliran udara
Mengkaji kondisi paru dan rongga pleura
b). Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas dasar
c). Mengidentifikasi dan melaporkan suara napas tambahan

Teknik auskultasi paru :

a). Klien diminta menarik nafas pelan-pelan dengan mulut terbuka
b). Lakukan auskultasi sistematis, dengarkan tiap kali secara lengkap satu periode
inspirasi dan ekspirasi c). bandingkan kanan dan kiri
d). Mulailah di daerah depan di atas klavikula (pola auskultasi sama dengan pola perkusi)

e). Setelah mendengarkan daerah ini, teruskan auskultasi ke sisi-sisi dinding

f). Kemudian lakukan auskultasi di bangian belakang dada, mulai dari
atas ke bawah. g). Perhatikan dan tentukan secara pasti lokasi bila ada
perubahan suara
h). Catat suara-suara yang didapatkan pada waktu auskultasi

BUNYI INTENSI
NA DURA NADA TAS LOKASI
F BUNYI
SI EKSPIRA BUNYI
AS EKSPIRA
SI
SI
Sebag area paru
Vesikuler I>E rendah lembut kanan & kiri
Bronko- Spasium ICS 1 & 2,
vesi I=E sedang sedang percabangan
k bronkus & trakea
uler

Bronkeal E>I Tinggi keras Di atas

manubrium,
daerah trakeal (leher)
Suara/bunyi tambahan antara lain :
a). Ronchi kering : Bunyi yang tidak terputus oleh adanya getaran dalam lumen saluran nafas
akibat adanya sekret kental/lengket
b). Ronchi basah (Rales) : Suara berisik yang terputus akibat aliran udara melewati cairan
c). Wheezing : Bunyi musical terdengar “ngii..ik, ngiik”, pada fase Inspirasi dan atau ekspirasi.
Akibat udara melewati saluran yang sempit
d). Pleural friction-rub : Suara bunyi yang terdengar kering seperti gosokan amplas pada
dinding, terjadi karena peradangan pleura, terdengar sepanjang fase pernafasan

Saraf Kranial
1). Test nervus I
(Olfactory) a).
Fungsi penciuman
b). Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah
dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
c). Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
2). Test nervus II ( Optikus)
a).Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
b).Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran,
ulangi untuk satunya. c). Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan,
klien memandang hidung pemeriksa yang
memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar
klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua.
3). Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
a).Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
b).Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai
menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),
perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
c).Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata,
gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
d).Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
4). Test nervus V (Trigeminus)
a).Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip
ipsilateral. Refleks kornea consensual maka gerakan
mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien
tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.
b).Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada
otot temporal dan masseter.
5). Test nervus VII (Facialis)
a).Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit.
Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh
menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
b).Otonom, lakrimasi dan salivasi
c).Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum,
mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya
6). Test nervus VIII
(Acustikus) a). Fungsi
sensoris :
 Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di
satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat
melakukan atau tidak.
7). Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
a).N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di
test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi
M. Salivarius inferior.
b).N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi
pharynx, tonsil dan palatum lunak.
c).Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik
keatas.
d).Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel,
akan terlihat klien seperti menelan.
8). Test nervus XI (Accessorius)
a).Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus
dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
b).Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.
9). Nervus XII (Hypoglosus)
a). Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan
 menelan b). Inspeksi posisi lidah (mormal,
asimetris / deviasi)
c). Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk
menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

c. Fungsi sensorik
Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem
persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling
akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan
pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan
baik).
Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling),
mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-
perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot,
twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan
sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi:
1). Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks
hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
2).Kapas untuk rasa raba.
3).Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk
rasa suhu. 4). Garpu tala, untuk rasa getar.
5). Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik
diskriminatif) seperti : a). Jangka, untuk 2 (two) point
tactile dyscrimination.
b). Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk
pemeriksaan stereognosis c). Pen / pensil, untuk graphesthesia.

d. Refleks
Menimbulkan reaksi refleks memungkinkan perawat untuk mengkaji integritas jalur-jalur
sensori dan gerak dari lengkung refleks dan segmen batang spinal spesifik. Pengujian refleks
tidak berarti menentukan fungsi saraf pusat. Saat otot dan tendon diregangkan selama
pengujian refleks, impuls-impuls saraf merambat sepanjang jalur saraf aferen ke bagian dorsal
segmen batang spinal. Impuls-impuls bergerak ke saraf motor eferen dalam batang
spinal. Kemudian sebuah saraf motor mengirim impuls kembali ke otot dan menyebabkan respon
refleks terjadi.

Refleks-refleks yang diperiksa adalah :

1).Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 30 0.
Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks
hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.

2).Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan bawah
ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m.

biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer.

Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi
sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi
pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.

3).Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan

refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
 Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi
ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau
mungkin ada klonus yang sementara.

4).Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang
diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar

fleksi kaki.
5).Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores
seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.

6).Refleks Babinski
Merupakan refleks yang paling penting. Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari
tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang
normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

Pemeriksaan khusus sistem persarafan

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan :
1).Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada
dada ----
kaku kuduk positif (+).

2).Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien
untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara
pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan
sendi lutut.

3).Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif
akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
4).Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.
Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kernig + bila
ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

5).Test Laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m.
ischiadicus.

Sistem Pencernaan (Bowel)

Sistem pencernaan merupakan saluran yang menerima makanan dari luar dan
mempersiapkannya untuk dapat diserap/absorbsi oleh tubuh. Sistem pencernaan mulai dari
mulut, faring, tenggorok, oesophagus, lambung, duodenum, usus halus, usus besar, rectum dan
anus.
a. Mulut
Pengkajian perawat terhadap rongga mulut menentukan kemampuan klien untuk mengunyah,
salivasi, menelan dan mengecap. Kondisi rongga oral juga merupakan indikasi penting tentang
kebiasaan hygiene klien.
Teknik pengkajian rongga mulut :
1). Inspeksi bibir terhadap warna (sianosis, pucat), tekstur, hidrasi (lembab atau kering),
garis luarnya, dan lesi. Saat membuka mulut perhatikan bibir dari tepi ke tepi.
Normalnya bibir berwarna merah muda, lembab, simetris dan halus serta bebas dari lesi
 2). Inspeksi mukosa mulut dalam, normalnya berwarna merah muda, berkilau,
lunak dan lembab 3). Inspeksi gusi terhadap warna, edema, retraksi, perdarahan
dan lesi
4). Dapat menggunakan penekan lidah/tounge spatel, Inspeksi gigi terhadap jumlah,
keadaan luarnya, apakah terdapat karies gigi, nyeri ketuk, dan lain-lain
5). Inspeksi lidah terhadap warna, lesi, kebersihan dan kesimetrisan. Minta klien untuk
menjulurkan lidah untuk memeriksa kesimetrisan untuk menilai adanya paralisis nervus
kranial XII
b. Faring
Menggunakan tounge spatel, kaji orofaring terhadap kesimetrisan uvula, hiperemik, lesi,
nyeri dan sulit menelan dan lain-lain
c. Abdomen
Teknik pengkajian terhadap abdomen dimulai dari inspeksi, auskultasi, perkusi dan
palpasi.

13
Teknik pengkajian abdomen meliputi :
1). Inspeksi
a). Bentuk perut normal : datar, simetris (kurus/gemuk), perhatikan bila cembung
(membuncit) atau cekung, Bentuk perut menjadi besar dan tidak simetris kemungkinan
kehamilan, tumor dalam rongga perut, tumor ovarium, tumor kandung kemih. Perut
membesar setempat kemungkinan pembengkakan hati, ginjal, limpa atau kandung
empedu
b). Permukaan perut normal : nampak halus, lembut dengan kontur datar, melingkar atau
cekung.
c). Gerakan perut sesuai aktivitas pernafasan, mengempis saat ekspirasi, menggembung
saat inspirasi.
Gerakan perut yg berlawanan saat pernafasan dicurigai mengalami kelumpuhan diafragma
d). Kulit, perhatikan apakah ada jaringan parut, striae, bendungan pembuluh vena. Bila
terdapat pembesaran perut maka kulit perut menjadi tegang, licin dan tipis. Pada
keadaan setelah distensi berat menyebabkan kulit perut menjadi keriput. Pada keadaan
ikterik, kulit perut nampak kuning
e). Umbilikus normal datar atau berbentuk setengah lingkaran yang cembung, terletak di
tengah antara prosesus Xyphoideus dan simpisis pubis, menonjol atau tidak, perhatikan
adanya pengeluaran, hernia atau inflamasi

2). Auskultasi
Auskultasi menggunakan stetoskop untuk mempertajam pendengaran. Auskultasi
abdomen bertujuan untuk mendengarkan 2 suara perut, yaitu suara perut / peristaltik

oleh perpindahan gas atau makanan sepanjang intestinum dan suara pembuluh darah
Lokasi auskultasi
abdomen Teknik auskultasi
abdomen :
a). Siapkan stetoskop, hangatkan tangan dan diafragma stetoskop
b). Tanyakan klien waktu terakhir makan, suara usus meningkat pada orang setelah makan
c). Bagian Diafragma stetoskop untuk mendengarkan suara usus, bagian Bell untuk suara
pembuluh darah d). Letakkan stetoskop dengan tekanan ringan pada tiap area 4 kuadran
perut, dengar suara peristaltik aktif
dan suara mendeguk (gurgling), normal terdengar tiap 5-20 detik dengan durasi kurang/
lebih dari 1 detik

Suara bising usus dinyatakan :

a). Terdengar, normal 5-35
x/mnt b). Tidak ada/hipoaktif
c). Sangat lambat
(1x/mnt) d).
Hiperaktif/meningkat
Bunyi peristaltik yang keras dan panjang disebut Borborygmi, pada gastroenteritis
atau obstruksi usus tahap awal
Bila selama 5 menit tidak terdengar bunyi peristaltik sama sekali dinyatakan Peristaltik
negatif, biasanya pada klien post operasi
3). Perkusi
14
Perkusi abdomen dimulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam
(dari klien). Bunyi perkusi normal pada perut adalah timpani (berisi udara). Apabila
hepar dan limpa membesar maka suara yang didapatkan adalah redup (pada area bawah
arkus kosta kanan dan kiri). Terdapatnya udara bebas pada rongga perut mengakibatkan
daerah pekak pada hepar hilang. Pada klien dengan distensi kandung kemih, tumor
hepar maka pada perkusi didapatkan redup (padat).

Lokasi perkusi abdomen

15
Pemeriksaan pada klien yang mengalami ascites disebut sebagai Shifting dullness.

Tympani

Dullness

Teknik perkusi untuk mendeteksi ascites (Shifting dullness)

a). Klien posisi supine, maka cairan mengikuti gravitasi akan bergerak ke bagian lateral
abdomen
b). Perkusi pada daerah medial abdomen (atau bagian atas) menghasilkan suara timpani
karena berisi udara, sedangkan daerah lateral menghasilkan suara dullness atau redup
c). Minta klien posisi miring, maka cairan akan bergerak ke bawah.
d). Perkusi pada daerah bawah menghasilkan suara dullness (redup), sedangkan perkusi
daerah atas timpani.

4). Palpasi
Sebelum memulai palpasi abdomen, tanyakan apakah ada bagian perut yang terasa
nyeri (spontan) tanpa palpasi, bila ada, daerah tersebut dipalpasi paling akhir.
a). Palpasi umum mencari tanda nyeri umum dan mengkaji ada/tidak massa atau benjolan.
Palpasi dilakukan pada 4 kuadran perut, perhatikan ekspresi wajah klien apakah ada
respon non verbal terhadap nyeri
b). Palpasi khusus
(1). Palpasi Hepar
Normal : hepar terdapat di belakang arcus costa sehingga tak teraba
Membesar : bendungan karena decompensasi cordis, malnutrisi, gangguan fungsi
hati atau radang hati
Teknik palpasi hepar :
(a). Berdiri disamping kanan klien, tangan kiri pada dinding thorax posterior
setinggi costa ke-11 atau 12, tekan ke atas sehingga mengangkat dinding dada
(b). Tangan kanan pada batas bawah costa kanan, paralel terhadap otot rektus abdominal
(c). klien ekspirasi, lakukan penekanan sedalam 4-5 cm ke arah bawah costa, Jaga
posisi tangan, suruh klien inspirasi dalam, rasakan batas hepar bergerak menentang
tangan Anda.
(d). Bila hepar membesar, catat pembesaran berapa cm di bawah batas costa atau
 berapa jari dibawah arcus costa
(2). Palpasi Lien
Normal : tidak teraba pada orang

dewasa Palpasi pada batas bawah

costa kiri

(3). Palpasi Ginjal

Ginjal kanan normal lebih mudah dipalpasi daripada kiri, karena ginjal kanan
terletak lebih bawah Teknik palpasi ginjal :
(a). Palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri di bawah panggul, elevasikan ginjal ke arah
anterior
 (b). Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midclavucula
daripada tepi bawah batas kosta
(c). Tekankan tangan kanan langsung sementara klien menarik nafas panjang, pada
orang dewasa normal, ginjal tidak teraba, pada orang yang sangat kurus, bagian
bawah ginjal kanan dapat dirasakan
(d). Bila ginjal teraba, rasakan kontur(bentuk), ukuran, nyeri tekan

(4). Palpasi titik Mc. Burney

Pada radang akut appendiks akan didapatkan nyeri tekan yang timbul saat daerah
ini ditekan maupun dengan mendadak dilepaskan. Penekanan pada daerah kuadran
kiri bawah abdomen (1/3 lateral umbilikus dan SIAS).

Nyeri terjadi karena tekanan pada daerah ini menyebabkan udara/massa didalam colon
terregang

(5). Palpasi kandung kemih

Kandung kemih teraba terutama bila mengalami distensi akibat penimbunan urine.
Palpasi dilakukan di area supra pubik.
d. Anus
Anus merupakan bagian paling distal dari GIT (Gastro Intestinal Tract). Pengkajian
dilakukan untuk mengetahui kondisi anus dan rektum, pada pria mengetahui keadaan prostat,
pada perempuan mengetahui kondisi servik uterus.
1). Inspeksi
Normal kulit anus utuh, kaji ada/tidaknya haemoroid, lesi atau kemerahan

2). Palpasi
a). Kenakan sarung tangan dan beri pelumas pada jari telunjuk, perlahan masukkan ke dalam
anus dan rektum b). Palpasi dinding rektum, rasakan adanya nodul, massa, nyeri tekan
c). Pada pria, lakukan palpasi pada dinding anterior untuk mengetahui kelenjar prostat, normal
kelenjar prostat dapat teraba dengan diameter 4 cm dan tidak nyeri tekan
d). Pada wanita, lakukan palpasi servik uterus melalui dinding rektal anterior. Normal servik
teraba licin, melingkar, tegas dan dapat digerakkan
e). Selesai, tarik jari dari rektum dan anus, amati keadaan faeces pada hand scoon, normal tidak ada

darah
Palpasi prostat Palpasi serviks uterus
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Pengkajian muskuloskeletal terdiri dari inspeksi dan pengkajian terhadap rentang gerak sendi,
tonus otot, dan kekuatan otot.
Teknik pengkajian inspeksi terhadap kesan umum klien :
b. Observasi gaya berjalan, cara berdiri dan postur saat klien memasuki ruangan
c. Inspeksi kulit, jaringan subkutan di bawah otot, tulang dan sendi terhadap perubahan warna
yang tidak sewajarnya, pembengkakan atau massa
d. Observasi ekstremitas terhadap ukuran keseluruhan, deformitas, kesimetrisan, kemungkinan
fraktur
e. Kaji rentang gerak sendi, Buatlah tiap sendi mencapai rentang gerak normal, jangan paksa
sendi bergerak ke posisi yang menyakitkan. Bila sendi tampak bengkak, dan inflamasi,
palpasilah kehangatannya. Hasil pengkajian untuk luas rentang gerak sendi dituliskan bebas
atau terbatas (tuliskan pada sendi dimana ada keterbatasan)
f. Ukur massa otot : hypertropi, normal dan atropi
g. Kaji tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai
persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan
berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif
sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.
Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku.
Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif
dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi
bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien.
Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan
terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.
Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.
h. Kekuatan otot :
Kaji kekuatan otot pada semua ekstremitas. Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi
optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh si pemeriksa.
Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba.

Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
0 = tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = gerakan kontraksi.
2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi.
3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = kekuatan kontraksi yang penuh.
Kaji kekuatan otot pada semua ekstremitas.

8. Sistem Integumen
Integumen terdiri dari kulit, kuku, rambut, dan kulit kepala, menyediakan perlindungan
eksternal untuk tubuh, membantu meregulasi suhu tubuh, merupakan organ sensori untuk nyeri, suhu
dan perabaan.
a. Kulit
Pengkajian pada kulit meliputi :
1). warna : Sianosis, ikterik, perubahan pada
melanin 2). Kelembaban : Lembab, kering,
berminyak
3). Suhu : Dingin, hangat
4). Tekstur : Halus, kasar
5). Mobilitas (kemudahan lipatan kulit kembali pada tempat semula) :
Menurun pada edema 6). Turgor (kecepatan lipatan kulit kembali ) :
Menurun pada dehidrasi

Apabila ada lesi, maka tentukan :

1). Letak anatomisnya : Umum,
setempat 2). Susunannya :
garis, kelompok
3). Jenisnya : makula, papula, bula, tumor, dan
lain-lain 4). Warnanya : Merah, putih,
 coklat
b. Kuku
1). Warna : Sianosis (kebiruan), pucat
2). Bentuk : Jari tabuh (clubbing finger)
3). Adanya lesi : paronikia, dan lain-lain
 c. Rambut
Pada inspeksi dan palpasi, perhatikan :
1). Kuantitas : Tipis, lebat
2). Penyebaran : Jarang, alopesia
total 3). Tekstur :
Halus, kasar

d. Kulit kepala
Perhatikan kulit kepala : benjolan, lesi

9. Sistem Penginderaan
a. Mata
Teknik pengkajian mata :
1). Inspeksi
a). posisi & kesejajaran mata : Eksoftalmus,
strabismus b). Alis mata :
simetris/tidak
c). Kelopak mata : Bintil, ekstropion, ptosis, dll
d). Konjungtiva : normal berwarna merah muda, Anemic (pucat),
kemerahan
e). Sclera : Normal berwarna putih, kaji adanya ikterik (kuning)
Untuk memeriksa konjungtiva, dengan Cara : Klien melihat lurus ke depan, tarik

kelopak mata bawah dengan ibu jari, amati warnanya.

f). Pupil
(ukuran, bentuk, simetri) : normal (PBI : Pupil bulat, isokor), miosis (konstriksi pupil
sampai di bawah 2 mm), midriasis (dilatasi pupil sampai di atas 6 mm), anisokor
(reaksi/ reflek cahaya) : normal (positif : mengecil bila disinari), abnormal karena
kerusakan saraf ke tiga, negatif (klien meninggal)
Teknik memeriksa reflek cahaya :
(1). klien melihat lurus ke depan
(2). Pandangan mata pemeriksa sejajar dgn mata klien
(3).Gerakkan pen-light dari samping mata menuju ke mata (S/D), sinari mata, kmd
kembalikan ke samping mata. Amati perubahan ukuran pupil
 g). Gerakan bola mata
Teknik pengkajian gerakan
bola mata (1). Px melihat lurus
ke depan
(2).Amati kedua mata tetap diam atau bergerak spontan (nistagmus : gerakan ritmis
bola mata, lambat bergerak ke satu arah, kembali dengan cepat)
(3).Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi
(4).Luruskan jari telunjuk anda, dekatkan 15-30 cm, mata klien mengikuti gerakan
jari anda ke 8 arah untuk menentukan fungsi 6 otot mata
h). Medan penglihatan
Teknik pengkajian medan penglihatan :
(1). Berdiri di depan
klien (2). Tutup mata
bergantian
(3).klien melihat lurus ke depan, fokus pada satu titik pandang (hidung anda)
(4).gerakkan jari anda pada suatu garis vertikal/dari samping, dekatkan ke mata klien
secara perlahan (5). Anjurkan klien memberitahu sewaktu mulai melihat jari anda.
Kaji mata sebelahnya.
i). Visus/ketajaman penglihatan
Teknik pengkajian ketajaman penglihatan :
1. Atur kursi tempat duduk klien dengan jarak 5/6 m dari kartu snellen
2. Tutup mata bergantian
3. Klien disuruh membaca mulai huruf yang paling besar ke yang kecil
4. Kemampuan deretan huruf mana yang masih dapat terbaca oleh klien

j). Buta warna

Buta warna dikaji dengan menggunakan buku

19
ischihara 2). Palpasi
a). Tekanan intraokuler (TIO)
Tekanan intraokuler dikaji pada klien/pasien dengan posisi duduk dan
memejamkan mata, palpasi pada kedua mata, bila TIO meninggi, mata teraba keras.
Pemeriksaan yang lebih teliti dengan alat tonometri

9
 b). Retina
Untuk mengetahui susunan retina dengan alat optalmoskop
b. Hidung
1. Inspeksi dengan lampu kepala atau senter (periksa pada setiap sisi)
a. Kaji hidung eksternal
b. Kaji septum nasi (Posisi dan integritas) : deviasi, perforasi
c. Inspeksi melalui spekulum
d. Mukosa hidung (warna, sekret) : pembengkakan, polip, merah dan bengkak (rinitis)
2. Palpasi
Sinus : nyeri tekan (sinusitis)
Gangguan penciuman : mengetes bau-bauan di hidung Pasien/klien
c. Telinga
Organ pendengaran terdiri dari telinga luar, tengah dan dalam. Telinga luar terdiri
dari daun telinga berbentuk corong di sisi kepala ditambah dengan saluran telinga (liang
telinga) yang panjangnya pada orang dewasa bervariasi dekitar 2.5 – 3 cm. Bentuk saluran
telinga mirip ‘jam gelas’ yang menyempit di tengah, selain itu ia tidak lurus tapi lebih mirip
bentuk huruf S kurus. Cara pengkajiannya dengan menarik daun telinga ke atas, ke
belakang dan sedikit ke luar.
1). Inspeksi
a. Kaji telinga luar (aurikula) : kebersihan, abnormal
b. Inspeksi melalui spekulum otoskop
c. Lubang telinga : kotoran, serumen, peradangan atau benda asing
d. Membran timpani : bentuk, warna, kilau, perforasi, adanya darah/cairan

2). Gangguan pendengaran

a). Teknik pengkajian ketajaman pendengaran terhadap bisikan :
1. Perawat berdiri membelakangi klien, klien menutup 1 telinga
2. Bisikkan bilangan (tujuh enam)
3. klien mengulangi bilangan yang didengar, bandingkan kemampuan mendengar
telinga kiri kanan, Bila dicurigai pendengaran hilang  gunakan garputala 512-Hz
b). Pemeriksaan Pendengaran dengan garputala
Tes RINNE : membandingkan hantaran udara dengan hantaran
tulang telinga Teknik pemeriksaan Rinne :
a. Vibrasikan garputala, Letakkan pada mastoid kiri
b. Klien dianjurkan untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi
c. Angkat garputala, pegang didepan lubang telinga kiri klien (paralel)
d. Anjurkan klien memberitahu apakah masih mendengar suara
getaran/tidak Normalnya : suara getaran dapat didengar
(konduksi udara lebih baik tulang)

Tes WEBBER : membandingkan hantaran tulang

kiri dan kanan Teknik pemeriksaan Webber :
1) Vibrasikan garputala
2) Letakkan ditengah-tengah dahi/puncak kepala
3) Tanyakan klien telinga mana mendengar getaran
lebih keras Normalnya : seimbang
20
 Tes SCWABACH : membandingkan hantaran tulang pendengaran klien dengan pemeriksa

Hasil dari ketiga pemeriksaan di atas dapat di simpulkan sebagai berikut :

10. Sistem Reproduksi dan genetalia

a. Laki-laki
Pengkajian meliputi 2 organ, yaitu penis dan testis, serta struktur tambahan (duktus
pengeluaran, kelenjar prostat & struktur inguinal).
Terdapat tiga fungsi utama alat
reproduksi, yaitu : 1). Alat
reproduksi
2). Sekresi hormon seksual
pria 3). Eliminasi urine

Teknik pengkajian genetalia laki-laki :

1). Inspeksi rambut pubis : penyebaran dan pola pertumbuhan, catat bila sedikit/tidak
ada sama sekali 2). Inspeksi penis : kulit, ukuran, kelainan
Pada pria yang tidak di khitan, pegang penis dan buka kulup penis, amati lubang
uretra dan gland penis (adakah ulkus, skar, nodul, radang, keluaran), bila klien malu,
penis dibuka klien sendiri
3). Inspeksi lubang uretra normal berada ditengah gland
Perhatikan kelainan bila lubang uretra di bawah batang penis (hipospadia), atau di
atas batang penis (epispadia)
4). Palpasi dengan menggunakan jempol dan 3 jari pertama
a). Penis : nyeri tekan, nodul, adakah cairan kental yang keluar.
Palpasi sebaiknya tidak dilakukan pada klien pria dewasa yang tidak
mempunyai keluhan b). Skrotum dan testis :Tiap testis, ukuran, konsistensi,
bentuk dan kelicinan.
Testis normalnya elastis, licin, tidak ada nodul/massa, ukuran 2-4 cm
c). Epididimis (memanjang dari puncak testis ke belakang : normal teraba lunak
d). Skrotum : kemerahan, bengkak, ulkus atau nodul, angkat skrotum, amati area di
belakang skrotum

b. Perempuan
Genetalia eksterna perempuan terdiri atas mons pubis, Klitoris, Labia mayora dan
minora serta kelenjar- kelenjar, sedangkan genetalia interna terdiri atas vagina, uterus,
ovarium, dan tuba falopii.

Pemeriksaan genetalia biasanya dikaitkan dengan berbagai masalah yang berkaitan

dengan sistem reproduksi berkaitan dengan kontrasepsi, Infertilitas, kehamilan, gangguan
menstruasi dan menopause.
Teknik pengkajian genetalia eksterna :
1. Anjurkan klien Buang Air Kecil
2. klien posisi litotomi, selimuti bagian yang tidak diamati
3. Inspeksi rambut pubis : distribusi, jumlah berkaitan dengan usia
perkembangan 4). Inspeksi kulit dan area pubis : lesi, eritema
5). Buka labia mayora, amati bagian dalam labia mayora, minora, klitoris dan uretra :
pembengkakan, ulkus, keluaran, nodul
Genetalia interna biasanya dikaji apabila terdapat keluhan.