PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NamaMahasiswa : MUHAMMAD NURYASIN

AsalPerguruan Tinggi : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Alamat Perguruan Tinggi. : Jl. Karimata No 49, Kabupaten Jember, Jawa Timur
NIM : 2001031040
NomorRekening : 0038699270

Bertindak untuk danatasnama MUHAMMAD NURYASIN

alamat Desa: 001/014 Dusun: Sadengan , Desa: Rowotengoh
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:
1. Bantuan dana yang kami terima sesuai yang tercantum di APBD Tahun 2020
sebesar Rp. 4.100.000.00.( Empat Juta seratus Ribu rupiah).

2. Bantuan dana tersebut akan kami pergunakan untuk keperluan biaya kuliah
dan apabila terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sepenuhnya menjadi
tanggung jawabkami.
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan menggunakan dana beasiswa dengan
sebenarnya serta membuat laporan Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ)
sesuai dengan ketentuan yangberlaku.
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 2 - November - 2020

Penerima beasiswa

MUHAMMAD NURYASIN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NURYASIN

Tempat.TanggalLahir :Jember , 25 -07-1998

PerguruanTinggi : Universitas Muhammadiyah Jembr

Fakultas/Prodi :Ilmu Kesehatan/ Profesi Ners

Semester :1

Alamatrumah : 001/014 ,Rowotengah,Sumberbaru,Jember

No. HP : 082257771673

Bertindak sebagai Penerima Bantuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Jember,

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. BantuanyangtelahkamiterimasesuaiyangtercantumdiAPBDtahun2020adalahsebesar Rp.
4.100.000.00,( Empat Juta Seratus Ribu Rupiah)
2. Bantuan dana tersebut akan kami gunakan untuk keperluan pendidikankami.
3. Dan apabila dikemudian hari saya diketahui menerima bantuan Beasiswa selain dari pemerintah
Kabupaten Jember, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yangberlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 2 November 2020

Penerima beasiswa

MUHAMMAD NURYASIN