ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

S
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL : STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG STROKE RS M.YUNUS

A. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama (INISIAL) : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` : Kawin
Golongan Darah :
No. MR : 831284
Tanggal masuk : 14 November 2020
Tanggal pengkajian : 14 November 2020
Diagnosa Medis : SNH
Alamat : Nagarantai Padang Guci Kaur
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan bangun dari tempat tidur
tiba-tiba sempoyongan tidak bisa bicara, lemah sisi
sebelah kanan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang : Stroke Non Hemoragik
3) Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi
4) Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi

c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan (inspeksi, auskultas, palpasi dan perkusi)
 Meliputi :
- Hidung : Normal
- Pharing : Normal
- Laring : Normal
- Trachea : Normal
- Bronkus : Normal
- paru-paru : Normal
2) Sistem kardiovaskular
Meliputi :
- Konjungtiva : Anemis
- mukosa bibir : Kering
- Leher : Normal
- Jantung : S1/S2 Normal
- CRT : < 2 detik
3) Sistem saaraf (inspeksi, palpasi dan perkusi)
Meliputi :
- GCS : E4 M6 V4 = 14
4) Sistem penglihatan (inspeksi, palpasi)
Meliputi :
- Mata : Normal
5) Sistem pendengaran
Meliputi :
- Telinga : Normal
- fungsi pendengaran : Normal
6) Sistem musculoskeletal
Meliputi :
- otot ektremitas atas dan bawah :
- persendian :
- tulang :
 7) Sistem reproduksi (inspeksi, palpasi)
Meliputi : genetalia eksterna pria : Baik

d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

NO JENIS PENGKAJIAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

A Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi
Jenis
Porsi
Cara
Keluhan
2. Minum
Frekuensi
Jenis
Cara
Keluhan
B Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
2. BAK
frekuensi
warna
bau
cara
keluhan
C Pola Istirahat tidur
1.Malam
2. Siang
D Personal Hygiene
Mandi
Gosok Gigi
Ganti pakaian
Cara
Keluhan

e. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

 1) Data Psikologis (observasi dan wawancara) meliputi : penampilan, status emosi,
konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan, interaksi
sosial :
2) Data Sosial :

3) Data Spiritual: keyakinan akan kesembuhan, keyakinan kepada Tuhan, penerimaan diri
terhadap penyakit yang diderita, pelaksanaan ibadah sebelum/selama dirawat :
f. Data Penunjang (pemeriksaan laboratorium dan diagnostik) :
1) Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik : .....................................................................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

2) Therapi :

B. Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Data Subjektif - Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Nama, TTd

Objektif Perawat

1 18-11- Ds : Bersihan jalan Pasien tidak Pasien sudah

20 - Pasien nafas tidak sulit dalam bisa bernafas
mengatak efektif bernafas dengan baik
an sulit
bernafas
- Pasien
merasaka
n dahak
yang tidak
bisa
dikeluarka
n
Do :
- Sulit
bernafas
dengan
efektif
- Ada
sekret di
tenggorok
an
C. Perencanaan

No Tanggal Perencanaan Rasional Nama, TTd Perawat

1. 18-11-20 - atur posisi - agar sumbatan

semifowler jalan nafas bisa
kembali secara
perlahan
- berikan oksigen - Membantu
sesuai kebutuhan jalannya
pernafasan

D. Pelaksanaan

No Tanggal Pelaksanaan Respon Hasil Nama, TTd

Perawat

1 18-11-202 - Mengatur posisi pasien - Pasien merasa

semifowler sedikit lega
dalam bernafas
- Memberikan oksigen nasal - Pasien sudah
kanul mulai bisa
bernafas dengan
spontan dan baik
D. Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Nomor Catatan Perkembangan (SOAP) Nama, Tdd Perawat

Diagnosa
S:

O:

A:

P: