Anda di halaman 1dari 1

XXX

No. : DFT/UGD/P.KRN/
Dokumen 0
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal : Januari 2017
TILIK Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS H. Syarhan, dr. MM


KARANGNUNGGAL NIP.19691201 200212 1004

Unit :...............................................................
Nama Petugas :...............................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah ?
2 Apakah ?
3 Apakah ?
4 Apakah ?
5 Apakah ?
6 Apakah ?
7 Apakah ?
Jumlah

CR :................................................

.........................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai