PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN

TERHADAP PASIEN
No. : DFT/KTU/VII/PKRN/
Dokumen 021
No. Revisi : 0
DAFTAR Tanggal : 06 Januari 2017
TILIK Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS H. Syarhan, dr. MM

KARANGNUNGGAL NIP.19691201 200212 1004

Unit :...............................................................
Nama Petugas :...............................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menentukan diagnosa, rencana terapi atau
1
tindakan?
Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada pasien /
keluarga tentang :
1) Informasipenyakit yang dideritapasien?
2) Penggunaanobatsecaraamandanefektifuntuksemuaobat
yang dikonsumsipasien?
2
3) Penggunaanperalatanmedissecaraamandanefektif?
4) Makanan yang dianjurkandanmakanan yang
dilarangdikonsumsi?
5) Aspeketikadalampengobatan?
6) PHBS?
Apakah Petugasmenanyakanapakahinformasi yang
3 diberikanpetugaskepadapasienberkaitandenganpenyakit yang
dideritapasienbisadipahamidan di mengerti?
Apakah Petugas memberikan post tes sebagai bukti apakah
pasien mengerti informasi yang telah diberikan dan apakah
4
informasi yang disampaikan efektif sehingga pasien bisa
memahami informasi tersebut?
Apakah Petugas menganalisa masalah setelah memberikan
penyuluhan kepada pasien, ketika pasien itu tidak dapat
5
memahami sehingga bisa mengisi format posttest tentang
penyakit yang diderita pasien tersebut?
Apakah Petugas membuat RTL apabila hasil dari posttest
tersebut pasien tidak bisa menjawab atau pasien tidak
6 memahami infomasi yang telah diberikan petugas, apakah harus
dilakukan penyuluhan kembali dengan menggunakan metode
penyampaian informasi yang lain?
Apakah Programmer Promkes melakukan monitoring evaluasi
7
pelaksanaan penyuluhan ?
Apakah KepalaPuskesmasmerekomendasikankepada
Programmer
8
Promkesuntukmelakukantindakanperbaikanapabiladitemukanke
tidaksesuaiandalamhasilpenyusunanlaporan?
Jumlah

CR :................................................
.........................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)