SURVAI INTENAL KEPUASAN

PELANGGAN
No. : DFT/UGD/P.KRN/
Dokumen 0
No. Revisi : 0
DAFTAR TanggalTe : Januari 2017
TILIK rbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS H. Syarhan, dr. MM

KARANGNUNGGAL NIP.19691201 200212 1004

Unit :...............................................................
Nama Petugas :...............................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas bagian Informasi menyiapkan : Format Survai
1
Internal IKM UPT puskesmas Karangnunggal?
Apakah Petugas bagian Informasi memberikan Penjelasan
2 tentang tujuan dan kegunaan pelaksanaan survey kepuasan
pelanggan?
Apakah Petugas bagian Informasi Penjelasan tentang
karakteristik (umum) responden yang akan diwawancarai. Usia,
3
jenis kelamin, pendidikan, budaya, kondisi ekonomi, status
sosial, dan lain sebagainya?
Apakah Petugas bagian Informasi memberikan Penjelasan
4 tentang butir-butir pertanyaan yang akan diajukan, maksud
pertanyaan tersebut apa?
Apakah Petugas bagian Informasi memberikan Penjelasan
5
tentang cara pencatatan, perekaman jawaban responden?
Apakah Petugas bagian Informasi memberikan Penjelasan
6 tentang cara pengisian dan arti semua tanda yang ada dalam
daftar pertanyaan?
Apakah Bagian Humas mengumpulkan hasil survey IKM
7
Internal dan menganalisa masalah?
Apakah Bagian Humas melaporkan kepada tim mutu / WMM
8 untuk melakukan RTL terhadap hasil survey IKM Internal
apabila diperlukan?
Apakah WMM / Tim Mutu melakukan Tindak lanjut dari RTL
9
yang telah dibuat apabila diperlukan?
Apakah WMM /Tim Mutu melakukan monitoring evaluasi
10 terhadap kegiatan Suvey IKM Internal dan melaporkannya
kepada Kepala Puskesmas?
Apakah Kepala Puskesmas merekomendasikan kepada
WMM /Tim Mutu untuk melakukan tindakan perbaikan apabila
11
ditemukan ketidaksesuaian dalam proses mutu sehingga mutu
pelayanan puksemsas bisa lebih meningkat?
Apakah Hasil tanggapan dari survey internal kemudian di
12 sosialisasikan kembali kepada masyarakat oleh bagian humas
melalui kotak tanggapan atau sms Callcenter / Hotline ?
Jumlah

CR :................................................
.........................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)