 Assalamu’alaikum Pak/Bu …

 Perkenalkan saya dr. , sebagai dokter yang bertugas pada hari ini, dengan
Bapak/Ibu siapa? umurnya berapa Pak/Bu? tinggal di mana?
 Baiklah Bapak/Ibu, untuk menentukan kemungkinan penyakit yang
dialami, kita perlu melakukan tanya jawab terlebih dahulu. Apakah
Bapak/Ibu bersedia?
 Keluhannya apa Pak/Bu? (keluhan utama: sesak napas)
 Sesak Napas
 Sudah berapa lama sesaknya?
 Hilang timbul / menetap? Perlahan-lahan / tiba-tiba?
 Sesaknya bervariasi atau tidak dalam 1 hari? (misalnya lebih sering
pada pagi, malam, siang, sore)
 Faktor apa yang memperberat sesak?
(Alergen : debu, bulu binatang,
(Zat kimia :, asap rokok,
(Kegiatan jasmani : aktivitas / olahraga)
 Sesaknya berkurang ketika apa? (cuaca panas, istirahat, tidur ≥ 2
bantal)
 Pada saat sesak ada bunyi atau tidak? Tidak Ada

 Batuk : Ada
 Sudah berapa lama batuknya?
 Hilang timbul / menetap? Perlahan-lahan / tiba-tiba?
 batuknya bervariasi atau tidak dalam 1 hari? (misalnya lebih sering
pada pagi, malam, siang, sore)
 Faktor apa yang memperberat batuk?
 batuknya berkurang ketika apa?
 Pada saat batuk ada dahak atau tidak? Tidak Ada
  Dada berdebar-debar
 Apakah bapak merasa dada bapak berdebar-debar?
 Hilang timbul / menetap? Perlahan-lahan / tiba-tiba?
 Munculnya bervariasi atau tidak dalam 1 hari? (misalnya lebih
sering pada pagi, malam, siang, sore)
 Pada saat kapan bapak merasa dadanya berdebar-debar?

 Nyeri dada
 Apakah bapak merasa dada bapak terasa nyeri? ada
 Hilang timbul / menetap? Perlahan-lahan / tiba-tiba?
 Munculnya bervariasi atau tidak dalam 1 hari? (misalnya lebih
sering pada pagi, malam, siang, sore)
 Pada saat kapan bapak merasa dada bapak terasa nyeri?

 Bagaimana BAK dan BAB? normal

 Apakah sebelumnya sudah pernah berobat? Dikasih obat? Ada
perbaikan?
 Sebelumnya sdh pernah mengalami keluhan yang sama?
 Apakah ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi? Ada. Apakah
sudah diobati? Belum. Kencing manis?
 Riwayat keluarga?
 Mohon maaf bapak apakah bapak sebelumya merokok? YA
 Olahraga ?
 Suka makan yang asin-asin dan jeroan? YA

 Baiklah Selanjutnya kita akan melakukan pemeriksaan terlebih dahulu

untuk menunjang penyakit dari keluhan bapak, apakah bapak bersedia
Langkah kerja:
 Kesadaran compos mentis, status gizi berat badan berlebih, tampak sesak
nafas dan kesakitan
 Tanda vital :
- Tensi :150/100 mmHg
- Nadi :110x/menit
- Pernafasan :28x/menit

1. Kepala:
- bentuk normocephali, luka (-), rambut mudah dicabut (-)
- mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil iskor (+), refleks
kornea (+), warna kelopak (-), radang (-)
- telinga : nyeri tekan (-), sekret (-)
- hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-)
- mulut : bibir hiperemis (-), bibir kering (-)
- tenggorokan : normal

2. Pemeriksaan leher:
Dalam batas normal
3. Kemudian melakukan pemeriksaan pada thorax: normochest, simetris,
pernapasan abdominothorakal, retraksi (+), spidernevi (-), sela iga melebar
(-)

PARU
Inspeksi:
 Pertama saya akan melakukan inspeksi, inspeksi dilakukan dari samping
dan dari sisi bawah pasien.
 Disini pergerakan dada statis dan dinamis, pengembangan dada kanan
sama dengan kiri
Palpasi:
 Selanjutnya melakukan palpasi yang tujuannya adalah untuk menilai stem
fremitus
 Kedua telapak tangan diletakkan di permukaan dada pasien bagian depan.
 Pasien diminta untuk menyebutkan angka “tujuh tujuh tujuh”. “Silahkan
sebut angka “tujuh tujuh tujuh” dengan keras ya Pak/Bu.” (rasakan
getaran suara yang dihantarkan ke telapak tangan).
 Disini stem fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi
 Prosedur tersebut dimulai dari bagian atas ke bagian bawah paru dan dari
arah lateral ke medial. Bandingkan bunyi perkusi yang timbul antara
dinding dada kanan dan kiri pada setiap sela iga
 Interpretasi: perkusi paru pasien sonor
 Menentukan batas paru-hepar:
 Perkusi dilakukan di bagian kanan dada, mulai dari atas (sela iga ke-1)
ke bawah hingga terdengar perubahan suara perkusi dari sonor
menjadi pekak.
 Interpretasi: batas paru-hepar pasien normal, yaitu berada di ICS 6
 Menentukan peranjakan hepar:
 Jari tangan kiri tetap diletakkan pada batas paru-hepar.
 Pasien diminta untuk menarik napas panjang lalu ditahan
 Perkusi dilanjutkan ke arah bawah sampai kembali menemukan bunyi
pekak karena adanya hepar
 Interpretasi: peranjakan paru-hepar pasien normal, yaitu berada di ICS
8 atau 9.
Auskultasi
 Diafragma stetoskop ditempelkan di sela iga seluruh lapangan paru.
 Auskultasi dibandingkan antara paru kiri dengan paru kanan dan
bergerak dari atas ke bawah.
 Dengarkan suara napas dan ada tidaknya suara tambahan.
 Interpretasi : Vesikuler, suara tambahan : ronki (+)

4. Pemeriksaan jantung
 inpeksi pada jantung, disini iktus kordis tidak terlihat
 palpasi pada jantung disini iktus kordis kuat angkat
 perkusi untuk menentukan batas jantung:

 Menentukan batas kiri jantung atas:

Lakukan perkusi Dari lateral ke medial, disini terdengar peralihan
suara dari sonor ke redup pada ICS 2 linea parasternalis sinistra
 Menentukan batas jantung kanan atas:
Lakukan perkusi Dari lateral ke medial, disini terdegar peralihan
suara dari sonor ke redup pada ICS 2 linea parasternalis dekstra
 Menetukan batas jantung kiri bawah:
Perkusi dari lateral ke medial disini terdegar peralihan suara dari
sonor ke redup pada ICS VI 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
 Menentukan batas jantung kanan bawah
Perkusi dari lateral ke medial, disini batas kanan bawah jantung
adalah ICS V linea parasternalis dekstra
 Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra (batas jantung
terkesan membesar)
 Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
5. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi
 Perut tampak cembung, bekas luka (-), stria (-)

Auskultasi : peristaltik bising usus (+) normal

Palpasi
 Meletakkan tangan kanan pada daerah hypochondriaca dextra,
minta pasien inspirasi dalam, lalu gerakkan jari ke atas dengan
arah parabolik.
 Pada saat pasien ekspirasi maksimal, jari tangan ditekan ke
bawah.
 Disini terjadi perbesaran hepar dengan 3 jari dibawah arcus costae
dan pinggir hepar tumpul: ini penyebab penyakit decomp kordis
 Kemudian melakukan pemeriksaan lien, Palpasi dilakukan
mengikuti garis Schuffner, dimulai dari regio iliaka (inguinal)
kanan, dilanjutkan ke arah atas kiri melalui umbilikus terus
menuju ke lengkung iga kiri.

Perkusi : meteorismus (-), shiffting dullnes (+)

6. Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas atas: tidak ada nyeri sendi, edema tidak ada, akral hangat,
crt<2 dtk
Ekstremitas bawah: tidak ada nyeri sendi, akral hangat, terdapat edema
pretibia yang mendakaan decomp kordis.
7. Disini saya simpulkan: diagnosa sementaranya bahwa bapak mengalami
gagal jantung karna penyakit jantung akibat hipertensi atau istilah
kedokterannya hhd. Untuk selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut lagi yaitu pemeriksaan rontgen, rekam jantung dan lab sebagai
pemeriksaan penunjang pada penyakit bapak ini dan bisa dilakukan
pengobatan lebih lanjut lagi terhadap penyakit bapak.