SURAT PERNYATAAN

PEMILIK DAN/ATAU PENANGGUNG JAWAB USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : {nama}
Nomor KTP / NIK : {no_indentitas} / {no_nik}
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : {alamat} RT. {rt} RW. {rw} Kelurahan {namakel} Kecamatan
{namakec} {namawil}

menyatakan bahwa saya adalah pemilik dan/atau penanggungjawab/direktur dari

usaha/perusahaan :

Nama Usaha/Perusahaan : {nama_persh}

Jenis Usaha : {jenisusaha}
Alamat : {alamat} RT. {rt} RW. {rw} Kelurahan {namakel} Kecamatan
{namakec} {namawil}

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan
dicabut.

Jakarta, hh bbbb tttt

Yang membuat pernyataan

{nama}