Nama pasien :
Diagnosis :
Mandiri
Tanpa 7 = Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu Tanpa bantuan
bantuan 6 = Mandiri dengan modifikasi/alat bantu
Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu
5 = perlu supervisi
dengan 4 = Bantuan minimal (subyek = 75%) Dengan bantuan
bantuan 3 = Bantuan sedang (subyek = 50%)
2 = Bantuan maksimal (subyek = 25%)
1 = Bantuan penuh (subyek = 0%)
FOLLOW UP
Tanggal
SELF-CARE
A. Makan
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toiletting
KONTROL SPINCTER
A. Manajemen bladder
B. Manajemen bowel
MOBILITY
Transfer :
A. Tempat tidur, kursi, kursi roda
B. Toilet
C. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower
LOCOMOTION
A. Berjalan/dengan kursi roda
B. Tangga
KOMUNIKASI
A. Komprehensif
B. Ekspresi
KOGNITIF SOSIAL
A. Sosial interaksi
B. Memecahkan persoalan
C. Daya ingat
SKOR TOTAL
Terapis,
Kesimpulan :
18-35 bantuan penuh/total assistance
36-53 bantuan maksimal/maximal assistance
54-71 bantuan sedang/moderate assistance
72-89 bantuan minimal/minimal assistance
90-107membutuhkan “set up” setiap kegiatan
108-126 mandiri penuh/complete independence
Catatan :
Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)
1
1
Sumber : FIM Scoring scale from University of New York (1991). (yang sudah diadaptasi).