BERITA ACARA

Nama : NY. Rohibah / Umur : 50 th/ Tgl lahir: 14.11.1970/ Jaminan : umum/ Dx: sindrom
dispepsia + probable c.19

KRONOLOGI
Pasien datang ke igd pada pukul 00.05 dengan di antar oleh anak laki-laki pasien . Sebelum
masuk ke ruang igd pasien dilakukan scrining terlebih dahulu dengan hasil scrining bukan
suspek.
Lalu pasien diarahkan untuk duduk di korsi roda kemudian pasien dilakukan triage dengan
keluhan pasien mual dan muntah lalu keputusan dari triage tersebut pasien masuk dalam kategori
p2, sesampainya di triage p2 bad 9 pasien dievaluasi mengenai keluhan pasien dan dilakukan
pemeriksaan TTV
Gcs :15 E4V5M6
Td : 146/93mmhg
N : 79x/mnt
P: 22 x/mnt
S : 36,8
Spo2 : 97%
Diambil kesimpulan tertinggi P2 Kuning pukul (tidak diisi) TTD perawat Arum
Kemudian melakukan assessment keperawatan terhadap pasien, kemudian menuliskan hasil
pemeriksaan dilembar assessment igd.
Kemudian melaporkan kedokter umum kalau ada pasien baru, lalu dokter umum melakukan
pemeriksaan kepada pasien ny R, setelah melakukan pemeriksaan dokter memberikan lembar
buat mendaftarkan pasien. (keluarga mendaftara dan persetujuan Rawat inap)
Setelah selesai mendaftarkan pasien, anak laki laki pasien dipanggil ke nurse station untuk
diedukasi terkait pemeriksaan rapid antigen lalu anak pasien meminta izin terlebih dahulu untuk
berunding sama keluarga terkait pemeriksaan rapid antigen, tidak lama kemudian anak laki laki
pasien tersebut kembali ke nurse station dengan hasil keputusan setuju untuk dilakukan
pemeriksaan rapid antigen, dan salah satu perawat menelpon petugas laboratorium.
Perawat memasang gelang identitas pasien dan melakukan pemeriksaan rekam jantung terhadap
pasien dan melakukan pemasangan infus dan juga pemberian terapi obat.
Hasil lababoratorium sudah ada, kemudian keluarga dipanggil ke nurse station untuk dijelaskan
mengenai hasil rapid antigen positif, setelah dijelaskan oleh dokter dan didampingin perawat
keluarga pasien meminta waktu untuk berunding, setelah diberi waktu untuk berunding keluarga
pasien kembali dan memutuskan untuk menolak rawat inap isolasi. Kemudian dokter
menjelaskan resiko apabila pasien dibawa pulang dan isolasi mandiri.
Perawat melengkapi berkas pasien lalu mengantar berkas kekasir dan resep obat kefarmasi,
setelah keluarga menyelesaikan administrasi perawat melakukan up infus pasien dan melepas
gelang identitas pasien lalu mengantar pasien pulang sampai depan pintu igd.

Masalah :
- Dokter melakukan order pemeriksaan DL dan antigen Namun petugas lab melakukan
pemeriksaan DL, GDS, Antigen
- Pendokumentasian waktu tidak tertulis lengkap jam transfer dan jam assement
- Perawat Tidak menuliskan nama lengkap saat dokumentasi

Rencana Perbaikan :
1. Memperbaiki dokumentasi triase dengan menuliskan waktu secara lengkap
2. Petugas lab melakukan kroscek order pemeriksaan dengan melihat dokumentasi terlebih
dahulu dan menanyakan ke dokter jaga sesuai orderannya
3. Membuat cap nama perawat (sebelum cap jadi perawat diwajibkan menulis nama secara
lengkap saat pendokumentasian)