Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Nama Lengkap :
Nomor Registrasi :
Nomor E-KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
........................, Oktober 2020
METERAI
6000
Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-