Perihal : Permintaan Pembayaran

Pensiun Pertama (SP4) Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendapatan
Pengelola Keuangan dan Aset
Propinsi Jawa Timur
Di -
SURABAYA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Keputusan ………………………………………………….....
Nomor : ……………………………………………………. Tanggal ……………………………
Tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya
mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat diterimakan/dibayarkan mulai Bulan
………………….., dan dapat diterima di KANTOR POS Kecamatan………….., Rekening
Nomor : …………………………………………………………..
Atas perhatian Saudara, saya sampaikan terima kasih.

Pemohon,
Nama :
NIP :
Alamat :

---------------------------------------------------
Tanda Tangan