PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MADIUN

SLB YPPABK NGAWI
Jl. TRUNOJOYO NO. 78-C, NGAWI KODE POS 63217
☎ (0351) 749383, HP. 081359963863 E-MAIL. slbyppabkngawi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA
NOMOR : 421.8/ /101.6.18.22/SLBYPPABK/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NGADIRIN, S.Pd
NIP : 19620909 198603 1 010
Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SITI, S.Pd
NIP : 19620512 198603 2 017
Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SLB YPPABK NGAWI
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ngawi,
KEPALA SEKOLAH

NGADIRIN, S.Pd
NIP. 19620909 198603 2 017