Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL

UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bartanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kalibakung Kabupaten Tegal menerangkan
bahwa :

Nama : ……………………………………………. Umur : ….. Tahun


Jenis Kelamin : Laki – laki / perempuan
Pekerjaan : …………………………………………………..
A l a m a t : ……………………………………………..
………………………………………………
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat selama …….. hari
Dari tanggal : …… …………………….. 2021 s/d tanggal : …… ………………….. 2021.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kalibakung , ………………………….2021.
Dokter Pemeriksa ,

……………………………………….

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL


UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bartanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kalibakung Kabupaten Tegal menerangkan
bahwa :

Nama : …………………………………………… Umur : …… tahun


Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………….
A l a m a t : ………………………………………………
………………………………………………
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat selama …… hari
Dari tanggal : … ……………………….. 2021 s/d tanggal : ….. ……………………….. 2021.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kalibakung , ……………………………. 2021.


Dokter Pemeriksa ,

………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai