PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Alamat : Jl.RayaKalibakungKec. Balapulang Alamat  : Jl.RayaKalibakungKec. Balapulang

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 448 / / IV / 2021 Nomor : 448 / / IV / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kalibakung KabupatenTegal Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kalibakung Kabupaten Tegal
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
N am a : ……………………………………………………….. N am a : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………….
Umur : ………….Tahun Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………
Terdapat : Sehat / Tidak Sehat Terdapat : Sehat / Tidak Sehat
Untuk Syarat : ………………………………………………………. Untuk Syarat : ……………………………………………
KETERANGAN LAIN : KETERANGAN LAIN :
Tinggi / BeratBadan : …………. cm/ …………. kg Tinggi / Berat Badan : ………… cm/ ……….. kg
TekananDarah : ……….. / ………. Mmhg TekananDarah : …………… / ……….. Mmhg
Mata : Sehat tidak Buta Warna M a t a : Sehat tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini bukan Surat Keterangan bebas Covid-19 Surat Keterangan ini bukan Surat Keterangan bebas Covid-19
Kalibakung …………………………. 2021
Kalibakung …………………….. 2021 Dokter Puskesmas Kalibakung
Dokter Puskesmas Kalibakung

dr. Selvia
dr. Selvia NIP 19890404 201902 2 006
NIP 19890404 201902 2 006 SIPD 33287.52464/DU/01/449.1/0154/V/2020
SIPD 33287.52464/DU/01/449.1/0154/V/2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Alamat : Jl.RayaKalibakungKec. Balapulang Alamat  : Jl.RayaKalibakungKec. Balapulang

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 448 / / IV / 2021 Nomor : 448 / / IV / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kalibakung KabupatenTegal Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kalibakung Kabupaten Tegal
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
N am a : …………………………………………… N am a : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Umur : ……………………………………………….
Umur : ………. Tahun Alamat : …………. Tahun
Pekerjaan : Pekerjaan :
Terdapat : Sehat / Tidak Sehat Terdapat : Sehat / Tidak Sehat
Untuk Syarat : …………………………………………………….. Untuk Syarat : …………………………………………………
KETERANGAN LAIN : KETERANGAN LAIN :
Tinggi / BeratBadan : …….. cm / ……. kg Tinggi / Berat Badan : ………. cm / ………… kg
TekananDarah : ………. / ………. .Mmhg TekananDarah : …………. / …………. .Mmhg
M a t a : Sehat tidak Buta Warna M a t a : Sehat tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini bukan Surat Keterangan bebas Covid-19 Surat Keterangan ini bukan Surat Keterangan bebas Covid-19
Kalibakung, ……………………. 2021
Dokter Puskesmas Kalibakung Kalibakung, …………………………. 2021
Dokter Puskesmas Kalibakung

dr. Selvia dr. Selvia

NIP 19890404 201902 2 006 NIP 19890404 201902 2 006
SIPD 33287.52464/DU/01/449.1/0154/V/2020 SIPD 33287.52464/DU/01/449.1/0154/V/2020