CRITICAL APPRAISAL

Addition of Gastrointestinasl Microbiome Modulator to Metformin Improves Metformin

Tolerance and Fasting Glucose Levels. Crossover Randomized Controlled Trial

Nama : Fatimah Zahra

NIM : 131714153050

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2017

I
 II

LEMBAR PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Saya mempunyai copy dari makalah ini yang bisa saya reproduksi jika makalah yang
dikumpulkan hilang atau rusak.

Makalah ini adalah hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan karya orang lain kecuali
yang telah dituliskan dalam referensi, serta tidak ada seorang pun yang membuatkan makalah
ini untuk saya.

Jika dikemudian hari terbukti adanya ketidakjujuran akademik, saya bersedia mendapatkan
sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Surabaya, 30 September 2017

Fatimah Zahra

II
 LEMBAR PENILAIAN
CRITICAL APPRAISAL

Nama Mata Ajaran : Evidence Based in Nursing

Nama Tugas : Critical Appraisal
Nama Mahasiswa : Fatimah Zahra
NIM : 131714153050

No Aspek Yang Dinilai Bobot Kriteria penilaian

1 Pendahuluan 10 % Menjelaskan topik, tujuan, dan alat yang digunakan

untuk mengkritisi jurnal. Memberikan deskripsi
singkat makalah dan deskripsi singkat jurnal yang
ditelaah secara spesifik da relevan

2 Kritik Artikel 80 % Deskripsi dan kritik jurnal/artikel menggunakan alat

kritik (tool yang tepat):
Analisa tidak logis Sangat Koheren
Pemilihan tool dan logis
Yang tidak sesuai Tool tepat
Ide susah dipahami Ide Lugas
Dan jelas

3 Kesimpulan 10 % Menyimpulkan makalah dan menuliskan refleksi

atas kritik jurnal

4 Pengurangan nilai 5% Nilai akan mendapatkan pengurangan jika kriteria

berikut tidak terpenuhi:
Jumlah kata kurang atau lebih dari batas toleransi
5% dari 1500 Tidak mengikuti aturan penulisan
referensi dengan benar
Penulisan bahasa Indonesia yang tidak baik dan
benar, termasuk tanda baca.

Catatan : Makalah tidak akan dinilai jika terbukti bukan karya sendiri
Nilai Total :
Komentar dosen
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................

III
 DAFTAR ISI

CRITICAL APPRAISAL...........................................................................................................I
LEMBAR PERNYATAAN....................................................................................................II
LEMBAR PENILAIAN........................................................................................................III
CRITICAL APPRAISAL........................................................................................................III
DAFTAR ISI............................................................................................................................IV
BAB 1.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN......................................................................................................................1
BAB 2.........................................................................................................................................2
CRITICAL APPRAISAL...........................................................................................................2
2.1 Apakah penelitian tersebut menunjukkan fokus masalah yang jelas?..........................2
2.2 Apakah metode penelitian telah menjawab pertanyaan penelitian?.............................2
2.3 Apakah responden pada penelitian sudah cukup sehingga hasil yang
didapatkan bukan hal yang kebetulan?.........................................................................3
2.4 Apakah responden, Staf dan peneliti tidak mengetahui tentang perlakuan
yang diberikan?.............................................................................................................3
2.5 Apakah semua partisipan di perhitungkan?..................................................................4
2.6 Apakah semua partisipan pada semua kelompok ditindaklanjuti dan data di
kumpulkan dengan cara yang sama?.............................................................................4
2.7 Apakah analisis statistik yang digunakan sudah tepat?................................................4
2.8 Seberapa besar efek pengobatan terhadap partisipan?..................................................5
2.9 Apakah hasil penelitian dapat diterapkan dalam konteks anda atau penduduk
sekitar?..........................................................................................................................5
2.10 Apakah semua hasil penelitian secara klinis dapat di pertimbangkan?........................5
2.11 Apakah manfaatnya sesuai dengan kerugian dan biaya?..............................................5
BAB 3.........................................................................................................................................7
PEMBAHASAN........................................................................................................................7
DAFTAR ISI..............................................................................................................................8
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus merupakan gangguan metabolisme karbohidrat kronis
dengan berbagai komplikasi yang bersifat kronis (Smeltzer & Bare, 2002). Badan
Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes mellitus
di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.
Pada DM Tipe 2 timbul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa
hepatik yang berlebihan. Metformin bekerja langsung pada hati (hepar), menurunkan
produksi glukosa hati. Tidak merangsang sekresi insulin oleh pankreas (Muchid et al.,
2005). Metformin merupakan obat optional untuk monterapi pada pasien DM Tipe2
(Inzucchi et al., 2015). Namun Metformin juga memilik efek samping pada GI yang
sering terjadi adalah nausea, muntah, kadang-kadang diare dan dapat menyebabkan
asidosis laktat (Muchid et al., 2005).
Pada critical appraisal ini menggunakan alat ukur Randomize Controled Trial
dengan desai Crossover. Dalam penelitian uji klinis, RCT adalah cara terbaik untuk
mempelajari keamanan dan keefektifan pengobatan terbaru. Desain crossover
memungkinkan semua partisipan mendapatkan intervensi yang sama dengan
mendapatkan intervensi pada fase 1 dan 2. Peneliti pada jurnal yang dilakukan critical
appraisal ini ingin melihat apakah terdapat penurunan kadar gula darah puasa dan
toleran metformin pada klien DM Tipe 2 intoleran-metformin dengan pemberian
Modulator Microbiome GI (GIMM). GI microbiome berperan sebagai ekstraksi energi
dari makanan, vitamin serta asam amino dan membantu melawan patogen dalam
saluran pencernaan (Engen et al., 2015). Peneliti tertarik karena angka gejala GI pada
pasien dengan DM Tipe 2 yang berhenti menggunakan metformin sebagai terapi lini
pertama pada klien dengan DM Tipe 2 semakin meningkat.
Penelitian ini akan bermanfaat dalam ilmu keperawatan medikal bedah, medis
maupun farmakologi karena cakupan yang luas dan membutuhkan fokus dari banyak
bidang studi yang akan berguna pada klien dengan DM Tipe 2.

1
 BAB 2
CRITICAL APPRAISAL

2.1 Apakah penelitian tersebut menunjukkan fokus masalah yang jelas?

Ya. Penelitian ini menunjukkan fokus masalah yang tepat. Hal tersebut dapat
diketahui dengan jelas pada bagian abstrak penelitian. Efek samping metormin
terutama terkait dengan gastrointestinal (GI) intoleransi, untuk menggeser
microbiome GI, maka di uji dengan alat pengontrol mikrobiom GI (GIMM) sebagai
kombinasi dengan metformin untuk memperbaiki gejalan GI.
Masalah penelitian dapat difokuskan dengan PICO framework. PICO framework
pada penelitian ini adalah :
Populasi : Klien dengan Diabetes tipe 2 yang dirujuk ke klinik LSU Health
Sciences Center karena Gastrointestinal intolerir terhadap efek
samping metformin. Klien sebanyak 11 orang yang memenuhi
kriteria dan syarat sejak Juni 2013- Juni 2014
Intervensi : Terdapat 2 urutan pengobatan, placebo pada periode 1 diikuti oleh
GIMM pada periode selanjutnya atau sebaliknya. Klien
mendapatkan terapi metformin 500 mg di tambah dengan GIMM
pada minggu pertama 2x sehari kemudian washout periode selama 2
minggu dan di minggu kedua dengan terapi metformin 500 mg
dengan placebo 2x sehari atau sebaliknya.
Comparation : Pemberian metformin bersama dengan GIMM dibandingkan dengan
pemberian metformin bersama dengan placebo
Outcome : Modulator Microbiome GI (GIMM) akan memperbaiki gejala GI
sambil memberikan regulasi yang lebih baik pada kadar gula darah
puasa pasien dengan metformin.

2.2 Apakah metode penelitian telah menjawab pertanyaan penelitian?

Ya, Tujuan penelitian ini adalah untuk memperbaiki gejala GI dengan menggunakan
kombinasi Modulator Microbiome GI (GIMM) dengan metformin. Penelitian ini
telah menggunakan metode pengukuran yang tepat yaitu Randomize Controlled Trial
Study dengan crossover design. Untuk membandingkan pada penelitian ini di
 3

tambahkan crossover design yang dimana masing-masing kelompok memiliki kedua

terapi secara bergantian

2.3 Apakah responden pada penelitian sudah cukup sehingga hasil yang didapatkan
bukan hal yang kebetulan?

Ya, Klien adalah penderita DM tipe 2 yang dirujuk ke klinik LSU Health Sciences
Center dan klien yang menanggapi iklan radio yang mencari klien DM tipe 2 yang
pernah mengalami efek samping metformin pada GI sejak Juni 2013- Juni 2014.
Besar sample 11 orang yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi yang ditetapkan.
Kriteria Inklusi:
1. Klien dengan riwayat intoleransi metformin
2. Berusia lebih dari 18 tahun
3. Memiliki indeks massa tubuh (BMI) ≥ 25
4. Glukosa darah puasa antara 100 mg/dl dan 200 mg/dl
Kriteria ekslusi
1. Kehamilan
2. Sedang mendapat terapi inhibitor pompa proton
3. Minum antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau menggunakan insulin.
Besar sampel dirasa cukup dengan di bagi menjadi 2 bagian sama besar pada setiap
periode.

2.4 Apakah responden, Staf dan peneliti tidak mengetahui tentang perlakuan yang
diberikan?
Ya, Peneliti berusaha menghilangkan bias pada penelitian dengan memberikan
pengobatan yang sama antara kelompok kontrol dan perlakuan, Sehingga pertisipan
tidak merasa ada perbedaan. Selama minggu pertama dari setiap periode, subjek
mengambil 500 mg metfromin bersama dengan tambahan GIMM atau placebo
diminum sehari 2 kali pada pagi dan malam hari. Kelompok periode pertama yang
mendapatkan 500 mg metformin dan GIMM pada periode kedua ditukar diganti
dengan 500 mg metfromin dan placebo dan sebaliknya. Sehingga kedua kelompok
mendapatkan perlakuan yang sama dan tidak menyadari bahwa mereka diberikan
obat yang berbeda. petugas dan peneliti juga tidak mengetahui obat yang diberikan
karena semua obat Metfromin,GIMM dan plasebo di keluarkan oleh Farmasi
Pennington Biomedical reserch Center (PBRC). Metformin diberikan dalam bentuk
 4

tablet. GIMM dan plasebo diberikan dalam kemasan kapsul, dikodekan pada kantong
untuk membuat petugas dan peneliti tidak bisa membedakan.

2.5 Apakah semua partisipan di perhitungkan?

Ya, Semua partisipan yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi dipilih berdasarkan
kriteria. Pada penelitian ini menggunakan design crossover studi yang
memungkinkan semua partisipan melakukan crossover dari perlakuan yang diberikan
yaitu dengan menggunakan GIMM dan placebo. Pada penelitian ini terdapat waktu 2
minggu untuk periode wasout diantara masing-masing periode untuk mewakili hasil
yang ukur valid.

2.6 Apakah semua partisipan pada semua kelompok ditindaklanjuti dan data di
kumpulkan dengan cara yang sama?
Ya, Semua data ditindak lanjuti dan dikumpulkan dengan cara yang sama. Pada
pemberian GIMM dan placebo diberikan dengan dosis dan aturan yang sama oleh
petugas, pada pengkajian gejala GI di validasi dengan menggunakan evaluasi GI
symptoms for irritable syndrome karena terdapat gabungan penggunaan metfromin
pada kasus. Alat pengkajian konsistensi tinja, urgensi untuk evakuasi, buang air besar
setiap hari, sensasi kembung, proses defekasi dinilai setiap hari dan di foto oleh
subjek sendiri.
Pengukuran glukosa darah di interprtasi menggunakan glukometer dengan glukostick
setiap pagi sebelum makan dan dicatat oleh petugas.
Semua perhitungan dan analisis data yang terkumpul dilakukan oleh seorang
biostatistik di PBRC menggunakan SAS Version 9.4.

2.7 Apakah analisis statistik yang digunakan sudah tepat?

Ya, Data dianalisis menggunakan SAS Version 9.4. Data disajikan sebagai mean ±
standart error mean (SEM). Hasil utama termasuk toleransi metformin, glukosa puasa
dan King’s skor stool Chart, semua hasil di evaluasi dengan tepat menggunakan
menggunakan Model Linier termasuk kovariat untuk menjelaskan desain crossover
yang digunakan dalam penelitian ini. Least squares means (LS mens) efek
pengobatan di keluarkan dari masing-masing model dan dibandingkan dengan 2
sample t tests. Nilai P dibawah 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
 5

2.8 Seberapa besar efek pengobatan terhadap partisipan?

Ya. Partisipan menunjukan toleransi efek samping metformin terhadap GI lebih baik
bila dikombinasikan dengan GIMM daripada dengan placebo.Kadar gula darah juga
cenderung lebih rendah bila dikombinasikan dengan GIMM dibandingkan dengan
placebo.
Pada penilaian gastrointestinal menggunakan King’s tool gejala GI berkurang dan
tinja partisipan lebih berbentuk dan teratur, namun perubahan ini tidak signifikan
berdasarkan statistik

2.9 Apakah hasil penelitian dapat diterapkan dalam konteks anda atau penduduk
sekitar?
Ya, bagi partisipan dalam penelitin ini sebelumnya di catatan kesehatan di laporkan
keluhan tentang metformin-intoleran. Analisis hanya di lakukan pada partisipan.
Namun perbedaan lebih ekstrim adalah diamati pada semua hasil metformin-
intoleran pada seluruh populasi, hasilnya tetap signifikan. Gula darah puasa menurun
lebih selama periode pemberian metformin dengan GIMM dibandingkan dengan
kombinasi metformin dengan placebo (130,6 ±6,5 vs 144,1 ±6,4 mg/dl). Gejala GI
juga berkurang dan tinja lebih berbentuk dan teratur, namun perubahan ini tidak
signifikan secara statistik.
Keterbatasan utama terapi metformin kronis di Indonesia adalah metformin intoleran
membuat pasien menghentikan penggunaan metformin. Data percoban ini dapat
dianalisis lebih lanjut karena GIMM dapat meringankan metformin- mediated GI
symptom dan dapat memperbaiki regulasi glukosa.

2.10 Apakah semua hasil penelitian secara klinis dapat di pertimbangkan?

Ya, Hasil penelitian ini dapat dipertimbangkan dalam praktik keperawatan sebagai
ilmu medis bahwa titrasi metformin yang lambat dengan GIMM adalah salah satu
cara unuk mengurangi efek samping GI terhadap metformin. Sehingga kadar gula
darah puasa secara signifikan lebih rendah.

2.11Apakah manfaatnya sesuai dengan kerugian dan biaya?

Ya, Pada penelitan ini tidak ditemukan adanya efek terapi pada partisipan, sehingga
penambahan GIMM pada terapi Metformin tidak menimbulkan kerugian atau
kerusakan. Selain itu pendanaan penelitian ini di danai oleh perusahaan klinis untuk
 6

dikembangkan lagi dalam mencegah terjadinya metformin intoleran pada pasien DM

Tipe 2.
 BAB 3
PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan original research yang ingin menguji GI

Microbiome Modulator (GIMM) yang dikombinasikan dengan Metformin dapat
memperbaiki gejala Gastro Intestinal (GI) pada pasien dengan DM Tipe 2. Jurnal ini
menjelaskan tujuan, metode, analisis, hasil, pembahasan serta kesimpulan disertai
analisis dan penyajian data dalam bentuk tabel dan narasi yang memperjelas hasil
pembahasan. Metformin, GIMM dan placebo yang akan diberikan pada pasien
sepenuhnya di kelola oleh perusahaan farmasi sehingga peneliti, partisipan dan
petugas kesehatan benar-benar buta dan random control trial tetap terjaga sampai
akhir penelitian. Pemilihan partisipan juga dilakukan secara acak.
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah pada periode washout yang dapat
menjadi perancu pada hasil dari pemberian terapi pada periode pertama ke periode
kedua tidak adekuat. Karena periode wasout yang tidak adekuat akan membuat efek
dari intervensi pertama berbaur dengan hasil intervensi yang kedua sehingga
menimbulkan bias. Namun hal ini di atasi oleh peneliti dengan membandingkan
kadar glukosa darah puasa rata-rata partisipan pada periode 1 dan hasilnya signifikan
P< 0,2, menyatakan bahwa memang kombinasi metforin dan GIMM dapat
menurunkan kadar gula darah.
Penulis critical apprisal ini mengambil kesimpulan bahwa artikel ini baik dan
dapat dijadikan rujukan bagi penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan
penggunaan metformin pada penderita DM Tipe 2 dalam jangka waktu lama untuk
mengurangi gejala GI. Penelitian ini juga bisa menjadi pertimbangan untuk peneliti
di indonesia mengingat jumlah penghentian penggunaan metformin juga tinggi
kerena gejala GI intoleran.

7
 8

DAFTAR ISI
Engen, P. A. et al. (2015) ‘The Gastrointestinal Microbiome: Alcohol Effects on the
Composition of Intestinal Microbiota.’, Alcohol research : current reviews, 37(2),
pp. 223–36. doi: 10.13140/RG.2.1.4342.9285.
Bare, S. S. a. B., 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddart. 8 Vol
2 ed. Jakarta: EGC.
Inzucchi, S. E. et al. (2015) ‘Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a
patient-centred approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes’, Diabetologia,
58(3), pp. 429–442. doi: 10.1007/s00125-014-3460-0.
Jeffrey H. Burton, P. M. J. B., 2015. Addition of a Gastrointestinal Microbiomr Modulator To
MEtformin Improves Metformin Tolerance and Fasting Glucose Levels. Journal of
Diabetes Science and Technology, Volume Vol. 9(4), pp. 808-8014.
Muchid, A. et al. (2005) ‘Pharmaceutical care untuk penyakit diabetes mellitus’, Departemen
kesehatan RI, pp. 1–89.