UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN
Program Studi Ilmu Keperawatan
Kampus : Wolter Monginsidi VI No. 129 Bahu Lingk. II Telp. (0431) 827686

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn.G Pendidikan: SMA
Umur : 41th Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Katolik Alamat: Manado Paal IV
Suku : Minahasa Nomor :

b. Komposisi keluarga
No. Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan Status
Kesehatan
1. Tn.G L 41th Ayah Karyawan SMA Sehat
Swasta

2. Ny .S P 42th Ibu ART SMA Sehat

3. An .M P 23th Anak Mahasiswi S1 sehat

4. An .X P 20th Anak Mahasiswi S1 sehat

c. Genogram

1
 Ket :
: laki-laki

: perempuan

: tinggal serumah
† : meninggal

d. Tipe keluarga
1. Jenis tipe keluarga : Tipe nucear family adalah keluarga yang terdiri atas ayah,
ibu, dan anak
2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut : tidak ada

e. Suku bangsa
1. Asal suku bangsa : Klien berasal dari suku minahasa atau indonesia. Bahasa sehari-
hari yang digunakan adalah bahasa mnahasa(manado)
2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : kebudayaan yang dianut tidak
bertentangan dengan masalah kesehatan

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan : Tn.G menganut agama

katolik serta Istri dan anaknya menganut agama yang sama.Setiap hari minggu Tn.G ke
gereja dan setiap ada kegiatan di gereja ,Tn.G ikut serta.

g. Status sosial ekonomi keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn.G
2. Penghasilan : Rp. 10.000.000 /bulan

h. Upaya lain : sisanya disimpan untuk keperluan yang tak terduga

i. Harta benda yang dimiliki (perabot, alat transportasi, dll) : televisi, Kipas angin,
sepeda motor 2, 1 set kursi tamu, 1 set kursi makan.

j. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan :

Makan : Rp. 1.500.000
Listrik : Rp. 200.000
Lain” : Rp. 5.000.000
Total = Rp. 6.700.000

2
a. Aktivitas rekreasi keluarga : Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan
waktu dengan menonton televisi bersama dirumah, rekreasi di luar rumah
kadang- kadang tidak pernah dilakukan.

RiWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditemukan dengan anak tertua) : baik

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya : tidak ada

c. Jumlah pasangan usia subur (PUS) dalam keluarga : tidak ada

d. Riwayat kesehatan keluarga inti

1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini : tidak ada

2. Riwayat penyakit keturunan : diabetes melitus

3. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

- Kepala keluarga : Tn.G sebagai Kepala Keluarga jarang sakit mempunyai
hipertensi dan kolestrol sejak 10 th yang lalu,jarang cek rutin ke puskesmas
tidak mempunyai masalah dengan istirahat, makan maupun kebutuhan dasar
lainnya mempunyai penyakit hipertensi pada saat pengkajian :
TD : 140/85 mmhg S : 36,5 celcius BB : 75 kg
N : 84 x/m R : 20 x/m TB : 160 cm
- Istri : Ny. S jarang sakit mempunyai asam urat karena faktor keturunan tidak
mempunyai masalah dengan istirahat, makan,maupun kebutuhan dasar yang
lain.
- Anak 1 : An.M jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan.
MImunisasi sudah lengkap.
- Anak 2 : An.X jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan.
Imunisasi sudah lengkap.

Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

4. Keluarga dengan ibu hamil : tidak ada

5. Keluarga dengan ibu nifas : tidak ada

3
 6. Keluarga dengan BALITA : tidak ada

7. Keluarga dengan lansia : tidak ada

II. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1. Tipe rumah : beton
2. Kepemilikan : Keluarga memiliki 1 unit rumah sendiri yang bertempat tinggal di
salah satu perumahan
3. Jumlah ratio kamar/ruangan : ratio/kamar dalam rumah berjumblah 2 kamar
,ruangan tamu 1,ruang makan 1,teras 1,dan dapur 1
4. Ventilasi/jendela : 6
5. Pencahayaan : Pencahayaan di setiap ruangan sangat baik
6. Pemanfaatan ruangan : setiap ruangan di dalam rumah senuanya dimanfaatkan
7. WC : keluarga memiliki wc dalam rumah bersih dan tertata.
8. Sumber air minum : sehari-hari keluarga minum dari air aqua isi ulang
9. Kamar mandi : keluarga memiliki 1 kamar mandi ,higenis dan tertata rapi
10. Tempat sampah : keluarga menggunakan plastic sebagai tempat sampah,dan setiap
3 hari di bakar
11. SPAL : pipa beton
12. Kebersihan lingkungan : lingkangan sekitar keluarga rutin dibersihkan kurang lebih
seminggu sekali
13. Pemanfaatan pekarangan : keluarga memanfaatkan pekarangan untuk menanam
berbagai jenis tumbuh-tumbuhan.

b. Karakteristik Tetangga dan komunitas RW

1. Kebiasaan : Keluarga Tn.G bertempat tinggal di kelurahan paal 4, warga memilki
kebiasaan berkumpul setiap sore sampai malam. Pelayan kesehatan terdekat adalah
puskesmas yang jaraknya tidak terlalu jauh.

2. Aturan/kesepakatan : warga setempat bersepakat untuk mngadakan gotong royong

bila ada salah satu keluarga yang tertimpa musibah.

c. Mobilitas geografi keluarga :

Keluarga Tn.G sudah menempati rumah yang ditempatinya saat ini sejak berumah
tangga sampai sekarang ± 25 tahun, berdasarkan keterangan dulu daerah sekitar
lingkungan tempat tinggal masih jarang ditempati penduduk...
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Perkumpulan keluarga
dan interaksi dengan masyarakat Selama ini keluarga Tn. G sering mengikuti kegiatan
formal maupun informal di lingkungan seperti gotong royong yang didakan

4
 e. Sistem pendukung keluarga : Keluarga Tn.G saat ini tinggal bersama istri dan anak
– anak yang dewasa muda. tapi mereka selalu saling bahu membahu untuk saling
memenuhi kebutuhan keluarga. eluarga Tn.G Fasilitas penunjang kesehatan yang
dimiliki keluarga cukup baik bila sakit biasanya pergi ke dokter atau rumah sakit untuk
memeriksakan diri, keluarga rajin menabung,

f. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara komunikasi keluarga : keluarga Tn. G saat ini tinggal bersama istri dan
anak – anak yang dewasa muda.mereka selalu saling bahu membahu untuk saling
memenuhi kebutuhan keluarga Tn.G. dan anak-anaknya biasa memberikan alternatif
pemikiran bagaimana untuk memutuskan masalah, tapi biasanya yang paling sering
mengambil keputusan adalah Tn.G

b. Struktur kekuatan keluarga : Di dalam aktifitas sehari – hari keluarga saling

perhatian dan merasakan bahwa mengatasi masalah menjadi tanggung jawab
bersama dalam keluarga

c. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) :

1. Tn. G. Peran formal : karyawan swasta.
Peran non formal : Sebagai kepala keluarga, dan suami.
2. Ny. S. Peran formal : Ny. S. buruh
Peran non formal : Sebagai ibu rumah tangga dan istri.
3. An. M. Peran formal : sebagai mahasiswi.
Peran non formal : Sebagai anak kedua
4. An. X. Peran formal :sebagai mahasiswi.
Peran non formal : sebagai anak kedua

d. Nilai dan norma keluarga : sesuai agama/kepercayaan

Dalam keluarga Tn.G. mempunyai suatu peraturan yang ditanamkan kepada anak-anaknya
yaitu tidak bertengkar dengan anggota keluarga dan dalam menyelesaikan masalah harus
dengan musyawarah. Konflik peran jarang terjadi baik kedua orang tua maupun anak-anaknya

III. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi afektif : kondisi keluarga secara psikologis (harmonis, rukun, dsb) Keluarga
cukup rukun dan perhatian dalam membina hubungan rumah tangga.

b. Fungsi sosialisasi

5
 1. Kerukunan hidup dalam keluarga : Keluarga Tn.G hidup rukun ,.jika terjadi konflik
dapata diselesaikan dengan musyawarah dalam lingkup keluarga sendiri

2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Interaksi dalam keluara Tn.G sehari-hari
terjalin dengan baik.

3. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : keluarga selalu

mendiskusikan bersama hal yang terjadi dalam keluarga Tn.G, namun keputusan
akhir diputuskan oleh Tn.G

4. Kegiatan keluarga waktu senggang : keluarga Tn.G dalam waktu senggang biasanya
berkumpul menonton tv bersama dan rekreasi keluar rumah.

c. Fungsi perawatan kesehatan : mengenal, mengambil keputusan, merawat,

memlihara lingkungan,
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan Keluarga. Dapat dilakukan dengan baik
oleh keluarga
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat Keluarga Tn. G
mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibelikan obat di apotik terlebih
dahulu, jika tidak ada perubahan kondisi dari anggota keluarga yang lain untuk bersabar pula
serta menyerahkan semua KEPA TUHAN YANG MAHA ESA
c. Merawat dan memelihara lingkungan dilakukan dengan baik oleh keluarga dengan sering
membersihkan rumah dan menanam tanaman di sekitar pekarangan rumah.

d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan Jumlah anak : 2 anak
2. Akseptor :

e. Fungsi ekonomi
1. Upaya pemenuhan sandang pangan : baik

2. Pemanfaatan sumber di masyarakat : baik

IV. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek :

b. Stressor jangka panjang :

6
 c. Respon keluarga terhadap stressor :

d. Strategi koping :

e. Strategi adaptasi disfungsional :

V. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi
 Frek. Makan : 3x sehari
 Jenis makanan : nasi,ikan, sayaur, buah-buahan ,dan susu
 Ketersediaan makanan tiap hari : pagi, siang,sore dan malam

VI. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatan : keluarga Tn.G berharap keluarganya tidak
mengalami penyakit dan selalu waspada serta menjaga kebersihan lingkungaN

a. Terhadap petugas kesehatan yang ada : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

N VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA
o. Tn. G Ny.S An.M An.X
1. Riwayat Hipertensi Asam urat Tidak ada Tidak ada
penyakit saat diabetes
ini
2. Keluhan yang tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
dirasakan
3. Tanda dan Sering merasa Sakit dan Tidak ada Tidak ada
gejala sakit kepala bengkak pada
kaki
4. Riwayat Tidak ada Tidak ada normal Tidak ada
penyakit
sebelumnya
5. Tanda-tanda Td : 150/90 normal normal normal
vital R :28
Sb: 36 c
N : 80

7
6. Sistem Normal normal normal normal
cardiovaskule
r
7. Sistem Normal normal normal normal
respirasi
8. Sistem GIT - - - -
9. Sistem Baik baik Baik baik
persarafan
10 Sistem Baik baik Baik baik
. musculoskelet
al
11 Sistem
. genitalia

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

NO. DAFTAR MASALAH KESEHATAN

1. ANCAMAN

2. KURANG / TIDAK SEHAT

3. DIFISIT

8
 PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

NO. KRITERIA PENGKAJIAN

1. Mengenal masalah

2. Mengambil keputusan
yang tepat

3. Merawat anggota
keluarga yang sakit atau
punya masalah

4. Memodifikasi lingkungan

5. Memanfaatkan sarana
kesehatan

9
 DAFTAR MASALAH
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

10
 SKORING

1.

KRITERIA BOBOT PEMBERNARAN

SIFAT MASALAH

KEMUNGKINAN
MASALAH DAPAT
DIUBAH

POTENSIAL MASALAH
UNTUK DICEGAH

MENONJOLKAN
MASALAH

11