ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

A
DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM (RDS)

OLEH :

PUTU GEDE PARTHA WIJAYA

209012451

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. A DENGAN
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM (RDS)

Nama mahasiswa : Putu Gede Partha Wijaya

NIM : 209012451
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2921
Tanggal praktek : 11-29 Januari 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. A
Tempat/tgl lahir : Bangli
Umur : 0 hari
No register : 12345
Diagnose medis : RDS
Tanggal MRS : 20 Januari 2021
Nama ayah/ibu : Ny. B
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA
Agama : Hindu

II. KELUHAN UTAMA

Pasien sesak RR: 60x/menit dan disertai sianosis pada ekstremitas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien lahir dari ibu dengan usia kehamilan 34 minggu (premature) di RS dan
mengalami sianosis, sesak, terdapat pernafasan cuping hidung dan hasil pemeriksaan
tanda vital: Nadi 89x/menit, RR 60x/menit, suhu 35oC

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ANC : 2 kali
 Tempat : 1x dokter 1x bidan
 Penkes yang diperoleh : Obat penambah darah
 HPHT : 17 Mei 2020
 Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
 Komplikasi kehamilan : tidak ada
 Komplikasi obat : tidak ada
 Obat-obatan yg didapat : obat penambah darah
 Riwayat hospitalisasi : tidak ada
 Golongan darah ibu :O
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) GO (-) Herpes (-) HIV
Lainnya : ………………………………………

B. Natal
 Awal persalinan :
 Lama persalinan : 1 jam
 Saat persalinan : premature
  Komplikasi persalinan : tidak ada
 Terapi yang diberikan : terapi oksitosin
 Cara melahirkan :
(+) pervaginam normal (-) SC
(-) vakum ekstasion (-) Lainnya : ………
 Tempat melahirkan :
(+) Rumah Sakit (-) Rumah bersalin
(-) Rumah (-) Lainnya : ………
 Penolong persalinan : dokter

C. Post Natal
 Usaha nafas
(+) dengan bantuan (-) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : terapi oksigen
APGAR Skor :5
 Bayi langsung menangis : ya
 Tangisan bayi : lemah
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orangtua dan bayi
 Trauma lahir : (-) ada (+) tidak
 Narcosis : (-) ada (+) tidak
 Keluarnya urine/BAB : (+) ada (-) tidak

V. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan Gambar:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Hubungan dekat

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Keluarga pasien semua mendukung kesehatan bayi dan ibunya
 B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [√] Bapak [√]
Memeluk : Ibu [√] Bapak [√]
Berbicara : Ibu [√] Bapak [√]
Berkunjung : Ibu [√] Bapak [√]
Kontak mata : Ibu [√] Bapak [√]

C. Anak yang lain

Anak Jenis kelamin Riwayat Riwayat
ke- persalinan imunisasi

D. Lingkungan rumah
Tidak masalah pada lingkungan rumah pasien
E. Problem sosial yang penting
(-) Kurangnya system pendukung social
(-) Perbedaan bahasa
(-) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
(-) Lingkungan rumah yang memadai
(-) Keuangan, penghasilan/bulan: Rp. 5.000.000
lain-lain, sebutkan……

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis
Respiratory Distress Syndrome (RDS)
B. Tindakan operasi
Tidak ada tindakan operasi
C. Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit: tidak mengalami masalah
Selama sakit: reflek menghisap menurun
D. Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi

E. Aktivitas
Sebelum sakit: tidak ada masalah
Selama sakit: tidak ada masalah
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
G. Hasil laboratorium
 Jenis
Indicator Nilai Nilai normal
pemeriksaan
Darah HB 18.gr/dl 14-27 gr/dl
lengkap HT 51,2 % 40-68 %
Leukosit 11500 sel/mm3 9000-300000 sel/mm3
AGD Ph 7.38 7.35 -7.45
PO2 45 mmHg 75-100 mmHg
PCO2 57 mmHg 38-42 mmHg
SaO2 91 % 95-100 %

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
1. Kesadaran: letargi
2. Tanda-tanda vital: N: 89x/menit, RR: 60x/menit, suhu: 35oC
3. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 2500 gr 2500gr
2. Panjang badan 45 cm 45cm
3. Lingkar kepala 30 cm 30 cm
4. Lingkar dada 28 cm 28 cm
5. Lingkar lengan 7 cm 7 cm
atas
6. Lingkar perut 29 cm 29 cm
4. Reflex
(+) Moro (+) Menggenggam (+) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
5. Tonus/aktivitas
a. (+) Aktif (-) Tenang (-) Letargi (-) Kejang
b. (-) Menangis keras (+) Lemah
(-) Melengking (-) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
(+) Lunak (-) Tegas (-) Datar
(-) Menonjol (-) Cekung
b. Sutura sagitalis
(+) Tepat (-) Terpisah (-) Menjauh
c. Gambaran wajah
(+) Simetris (-) Asimetris
7. Mata
(+) Bersih (-) Sekresi
8. THT
a. Telinga
(+) Normal (-) Abnormal
b. Hidung
(-) Bilateral (-) Obstruksi (+) Cuping hidung
c. Palatum
(+) Normal (-) Abnormal
9. Thoraks
a. (+) Simetris (-) Asimetris
b. Retraksi : (-) Derajat I (+) Derajat II (-) Derajat III
 c. Klavikula : (+) Normal (-) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi (+) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
(+) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar ( ) Menurun
c. Respirasi
(+) Spontan, jumlah : 60x/menit
(-) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
(-) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. (+) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : 89x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler :
batang tubuh: ˂3 detik
Ekstremitas: ˂3 detik
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

12. Abdomen
a. (+) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver: ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
(+) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a.(+) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : (+) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal (+) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
(+) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
(+) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna: (+) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. (+) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
(+) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit: 35oC

IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

(+) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner
X. ANALISA DATA
SIGN & SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS:- Bayi lahir premature Gangguan Pertukaran Gas
DO: pasien tampak sesak,
mengalami sianosis, Inadekuat surfaktan
terdapat pernafasan cuping
hidung, AGD: PO2 Alveolus kolaps
45mmHg, PCO2 57mmHg
SaO2 91% Hipoksia

Pembentukan membrane
hialin

Mengendap di alveoli

Gangguan pertukaran gas

DS:- Bayi lahir premature Pola Nafas Tidak Efektif
DO: pasien tampak sesak,
takipnea, tedapat Inadekuat surfaktan
pernafasan cuping hidung,
terdapat penggunaan otot Alveolus kolaps
bantu pernafasan
Peningkatan usaha nafas

Takipnea

Pola nafas tidak efektif

DS:- Bayi lahir premature Risiko Hipotermia
DO: warna kulit tampak
merah, suhu tubuh 35oC Lapisan belum terbentuk
secara adekuat

Risiko hipotermia

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-
kapiler ditandai dengan pasien tampak sesak, mengalami sianosis, terdapat
pernafasan cuping hidung, AGD: PO2 45mmHg, PCO2 57mmHg, SaO2 91%
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neorologis ditandai dengan
pasien tampak sesak, takipnea, tedapat pernafasan cuping hidung, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan
3) Risiko hipotermia berhubungan dengan faktor risiko prematuritas ditandai dengan
suhu tubuh 35oC pada tanggal 20 Januari 2020
XII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membrane alveolus-kapiler ditandai
dengan pasien tampak sesak, mengalami
sianosis, terdapat pernafasan cuping hidung,
AGD: PO2 45mmHg, PCO2 57mmHg, SaO2
91%
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi:
diharapkan pertukaran gas pasien  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
meningkat dengan kriteria hasil : nafas
a. Dyspnea menurun  Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
b. Pernafasan cuping hidung menurun hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
c. Tidak ada sianosis ataksik)
d. AGD dalam batas normal: pH 7.35  Monitor saturasi oksigen
-7.45, PO2 75-100 mmHg, PCO2  Monitor nilai analisa gas darah (AGD)
38-42 mmHg, SaO2 95-100 % Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen jalan napas

Observasi
 Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi
 Pemberian bronkodilator, jika perlu
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
imaturitas neorologis ditandai dengan pasien selama 3 x 24 jam, diharapkan pola Observasi
nafas pasien membaik dengan kriteria  Monitor pola napas
tampak sesak, takipnea, tedapat pernafasan hasil :
 Monitor bunyi napas
cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu a. Dyspnea menurun  Monitor sputum
pernafasan b. Tidak ada pernafasan cuping hidung Terapeutik
c. Tidak ada penggunaan otot bantu  Pertahankan kepatenan jalan napas
pernafasan  Posisikan semi-fowler
 Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
 Pemberian bronkodilator, jika perlu

Pemantauan repirasi
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
 Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,
ataksik)
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai analisa gas darah (AGD)
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Risiko hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan perawatan Manajemen hipotermia
selama 3 x 24 jam diharapkan Obeservasi
faktor risiko prematuritas
termolegulasi neonatus membaik,  Monitor suhu
dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab hipotermia (misalnya:
a. K terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
ulit merah menurun kerusakan hipotalamus, penurunan laju
b. A metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
 krosianosis menurun 
Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
c. D (hipotermia ringan : takipnea, disartria,
asar kuku sianotik menurun menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia
d. S sedang : aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati,
uhu tubuh membaik (36,5 - 37,5 refleks menurun; hipotermia berat : oliguria,
o
C) refleks menghilang, edema paru, asam basa
abnormal )
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu
ruangan, inkubator)
 Ganti pakaian dan/ atau linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif (selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (kompres
hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan
metode kangguru)
 Lakukan penghangatan aktif internal (infus
cairan hangat, oksigen hangat)

Regulasi temperature
Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5- 37,5 oC)
 Monitor warna dan suhu kulit
Terapeutik
 Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera
setelah lahir
 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
 Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau
 lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena posisi evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di aliran pendingin ruangan atau
kipas angin
XIII. CATATAN PERKEMBANGAN/IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 21 Januari 2021 1, 2, 3 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman DS: -
08.00 dan upaya nafas, bunyi napas tambahan DO: pasien sesak, TTV: N: 89x/menit, RR:
dan sputum 60x/menit, suhu: 35oC, irama nafas teratur, Partha
2. Memonitor pola nafas bunyi nafas tambahan (-), sputum (-), nilai
3. Memonitor nilai analisa gas darah (AGD) AGD: PO2 45mmHg (75-100 mmHg), PCO2
4. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5- 57mmHg (38-42 mmHg), SaO2 91% (95-
37,5 oC) 100%), penyebab hipotermia: lahir prematur
5. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
6. Memonitor tanda dan gejala akibat
hipotermia

08.30 1, 2 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur DS: keluarga pasien mengatakan paham
pemantauan dengan apa yang dijlaskan perawat Partha
DO: keluarga pasien tampak mengerti
dengan kondisi bayinya

09.30 3 1. Menyediakan lingkungan yang hangat DS: -

(atur suhu ruangan, inkubator)
2. Mengganti pakaian dan/ atau linen yang
basah
3. Melakukan penghangatan pasif (selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
2 22 Januari 2021 1, 2, 3 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
08.00 dan upaya nafas, bunyi napas tambahan
dan sputum
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor nilai analisa gas darah (AGD)
4. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5-
37,5 oC)
5. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
DO: pasien ditempatkan pada incubator, Partha
pasien tampak tidur tidak rewel
DS: -
DO: pasien sesak, TTV: N: 90x/menit, RR:
62x/menit, suhu: 36oC, irama nafas teratur, Partha
bunyi nafas tambahan (-), sputum (-), nilai
AGD: PO2 50mmHg (75-100 mmHg), PCO2
50mmHg (38-42 mmHg), SaO2 93% (95-
100%), penyebab hipotermia: lahir prematur
 6. Memonitor tanda dan gejala akibat
hipotermia

08.30 1, 2 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur DS: keluarga pasien mengatakan paham
pemantauan dengan apa yang dijlaskan perawat Partha
DO: keluarga pasien tampak mengerti
dengan kondisi bayinya

09.30 3 1. Menyediakan lingkungan yang hangat DS: -

(atur suhu ruangan, inkubator)
2. Mengganti pakaian dan/ atau linen yang
basah
3. Melakukan penghangatan pasif (selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
3 23 Januari 2021 1, 2, 3 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
08.00 dan upaya nafas, bunyi napas tambahan
dan sputum
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor nilai analisa gas darah (AGD)
4. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5-
37,5 oC)
5. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
6. Memonitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
DO: pasien ditempatkan pada incubator, Partha
pasien tampak tidur tidak rewel
DS: -
DO: pasien sesak, TTV: N: 86x/menit, RR:
58x/menit, suhu: 36,9oC, irama nafas teratur, Partha
bunyi nafas tambahan (-), sputum (-), nilai
AGD: PO2 60mmHg (75-100 mmHg), PCO2
45mmHg (38-42 mmHg), SaO2 95% (95-
100%), penyebab hipotermia: lahir prematur

08.30 1, 2 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur DS: keluarga pasien mengatakan paham
pemantauan dengan apa yang dijlaskan perawat Partha
DO: keluarga pasien tampak mengerti
dengan kondisi bayinya

09.30 3 1. Menyediakan lingkungan yang hangat DS: -

(atur suhu ruangan, inkubator) DO: pasien ditempatkan pada incubator, Partha
 2. Mengganti pakaian dan/ atau linen yang pasien tampak tidur tidak rewel
basah
3. Melakukan penghangatan pasif (selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)

XIV. EVALUASI
No Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf
1 23 Januari 2021 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan S: -
perubahan membrane alveolus-kapiler ditandai O: pasien tampak tenang, sesak (-), TTV: N:
dengan pasien tampak sesak, mengalami sianosis, 86x/menit, RR: 58x/menit, suhu: 36,9oC, nilai
terdapat pernafasan cuping hidung, AGD: PO2 AGD: PO2 60mmHg (75-100 mmHg), PCO2 Partha
45mmHg, PCO2 57mmHg, SaO2 91% 45mmHg (38-42 mmHg), SaO2 95% (95-100%),
pernafasan cuping hidung (-)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:
Pemantauan respirasi
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai analisa gas darah (AGD)
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Manajemen jalan napas
Observasi
 Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi
Pemberian bronkodilator, jika perlu
2 23 Januari 2021 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan S: -
imaturitas neorologis ditandai dengan pasien O: pasien tampak tenang, pernapasan cuping
tampak sesak, takipnea, tedapat pernafasan cuping hidung (-), sesak (-). Partha
hidung, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan A: masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien
3 23 Januari 2021 Risiko hipotermia berhubungan dengan faktor S: -
risiko prematuritas ditandai dengan suhu O: pasien tampak tenang, suhu tubuh 36,9oC
tubuh 35oC pada tanggal 20 Januari 2020 A: masalah teratasi Partha
P : pertahankan kondisi pasien

Denpasar, 21 Januari 2021

Mahasiswa,

(Putu Gede Partha Wijaya)