Formulir Pendaftaran Online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

No Pendaftaran : OL47530

1. Nama Lengkap : Cherlya Denvi Shintani Dewi

2. No. KTP : 3515135102820003
3. Masa Berlaku KTP : 0000-00-00
4. Tempat Lahir : Ngawi
5. Tanggal Lahir : 11-02-1982
6. Jenis Kelamin : P
7. Alamat Sesuai KTP : PERUM CITRA HARMONI BLOK I-3 NO 17
RT. 002 RW. 010
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : SIDOARJO
Kecamatan : TAMAN
Kelurahan : TROSOBO
Kode Pos : 61257
8. Alamat Korespondensi : PERUM CITRA HARMONI BLOK I-3 NO 17
RT. 002 RW. 010
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten / Kota : SIDOARJO
Kecamatan : TAMAN
Kelurahan : TROSOBO
Kode Pos : 61257
9. Telpon Rumah :
Nomor HP : 085806861305 /
E-mail : aguspriyono31@yahoo.com
10. Status Pegawai : SWASTA
Jenis Tempat Kerja : Apotek
Status Tempat Kerja : Swasta
Nama Tempat Kerja : APOTEK KARANGANDONG FARMA
Alamat Tempat Kerja : JALAN RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : GRESIK
Telp Kantor :
11. Nama Universitas : UNIVERSITAS SETIA BUDI
Tahun Lulus : 2007
Nomor Ijazah : 0547.Apt.11.07.0586
Tanggal Ijazah : 29-01-2007
12. No Sertifikat Kompetensi : 16.4431/PP.IAI/VII/2020
Tanggal Sertifikat : 25-07-2020
Tanggal Berlaku : 11-02-2026
13. No Surat Sumpah : 0
Tanggal Surat Sumpah : 15-02-2007
 14. No SIPA 1 : 19820211/SIPA_35.25/2018/656
Tanggal : 04-12-2018
Tanggal Berlaku : 11-02-2021
Nama Tempat : APOTEK KARANGANDONG FRMA
Alamat : JALAN RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : GRESIK
15. No SIPA 2 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
16. No SIPA 3 :
Tanggal : 00-00-0000
Tanggal Berlaku : 00-00-0000
Nama Tempat :
Alamat :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Isian ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya.

 Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Helpdesk. 0811-9255612

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

No Pendaftaran : OL47530

Komite Farmasi Nasional telah menerima permohonan online Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA),
atas nama :

Nama : Cherlya Denvi Shintani Dewi

No KTP : 3515135102820003
Alamat : PERUM CITRA HARMONI BLOK I-3 NO 17 TROSOBO TAMAN SIDOARJO JAWA TIMUR

Demikian untuk dapat dipergunakan dengan semestinya

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL47530
No Pendaftaran : OL47530
Dikirim Ke :
Komite Farmasi Nasional
Gedung MTKI, Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Pengirim :
Cherlya Denvi Shintani Dewi
PERUM CITRA HARMONI BLOK I-3 NO 17 TROSOBO TAMAN SIDOARJO JAWA TIMUR
085806861305

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Kepada Yth,
Sekretariat KFN
Gedung MTKI
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120

Dengan hormat,
Bersama surat ini saya mengajukan Permohonan Baru / Perpanjangan *) untuk mendapatkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut :

Nomor Pendaftaran : OL 47530

Nama : Cherlya Denvi Shintani Dewi
Alamat : PERUM CITRA HARMONI BLOK I-3 NO 17 TROSOBO TAMAN SIDOARJO
JAWA TIMUR
No HP : 085806861305

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dengan susunan sebagai berikut : **)
Surat Permohonan STRA
Fotokopi KTP yang masih berlaku dengan ukuran diperbesar 2x
Fotokopi Ijazah Apoteker
Fotokopi Surat Sumpah
Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (untuk Registrasi Ulang minimal pada saat tanggal
masa berlaku STRA habis)
Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki SIP
Surat Pernyataan Mematuhi Etika Profesi yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
Fotokopi STRA (untuk Registrasi Ulang)
Fotokopi Surat Keterangan Selesai Adaptasi Pendidikan Apoteker dan Memenuhi Persyaratan Bekerja
sesuai dengan perundang-undangan di Bidang Ketenagakerjaan dan Bidang Keimigrasian bagi
Apoteker (Khusus Apoteker Lulusan Luar Negeri)
Foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar yang dimasukkan dalam plastik

Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

*) Coret salah satu.

**) beri tanda [ x ] apabila telah dilampirkan.

Pemohon

( Cherlya Denvi Shintani Dewi )

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Cherlya Denvi Shintani Dewi
Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi, 11-02-1982
Jenis Kelamin :P
Lulusan Apoteker : UNIVERSITAS SETIA BUDI
Tahun Lulus : 2007
Alamat : PERUM CITRA HARMONI BLOK I-3 NO 17 TROSOBO TAMAN SIDOARJO
JAWA TIMUR

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersunguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan melaksanakan Etika
Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersunguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota Ikatan
Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab
keprofesian.
3. Saya akan bersunguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi
Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

SIDOARJO, 29-09-2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Cherlya Denvi Shintani Dewi )