Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BARABAI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 038200021020P000030

038200021020P000030
FKTP : POLRES BALANGAN(03820002)
Kabupaten / Kota :
KAB. BALANGAN(0382)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSUD. H. BADARUDDIN KASIM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KURNIA JAYA Umur : 32 Tahun : 27-Oct-1988

No. Kartu BPJS : 0001094837062 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : General medical examination (Z00.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


09 October 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Oct-2020

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 10:00


dr. MUHAMMAD KHAIRAN NAJMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Jan-2021

Anda mungkin juga menyukai